乳腺癌术后同侧上肢肿胀94例临床分析

　　作者：王斌 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院外二科, 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】 目的： 探讨乳腺癌术后同侧上肢肿胀发生的原因及预防。方法： 回顾性分析我科2005年1月～2005年10月施行乳腺癌根治术336例中术后并发同侧上肢肿胀94例的临床资料。结果：术后并发同侧上肢肿胀94例，发生率为27.9%。其中根治术者上肢肿胀发生率为32.8%(38/116)，改良根治术者上肢肿胀发生率为25.5%(56/220)，术后未行放疗者上肢肿胀发生率为25.0%(56/224)，术后放疗者上肢肿胀发生率为33.9%(38/112)。术后创口Ⅰ期愈合者上肢肿胀发生率为25.0%(60/240)，术后创口愈合不良、感染者上肢肿胀发生率为35.4%(34/96)。结论：乳腺癌术后同侧上肢肿胀的直接原因是腋窝淋巴结的清扫，其次为术后辅助放疗，并与创口愈合不良、感染等有关。适当考虑缩小腋窝淋巴洁清扫范围，合理应用术后辅助放疗和及时处理术后并发症等对上肢肿胀有预防作用，可降低其发生率。

　　【关键词】 乳腺肿瘤 上肢肿胀 并发症

　　Ipsilateral upper limb swelling for breast cancer after radical mastectomy:a clinical analysis of 94 cases

　　WANG Bin, NI Duo, ZHU Li-ping

　　(Second Department of Surgery, Affiliated Jumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To explore the causes and prevention of ipsilateral upper limb swelling after breast cancer operation. Methods: There were 336 cases with breast cancer received mastectomy since Jan 2005 to Oct 2005.Among them postoperative ipsilateral upper limb swelling(PIULS) were found in 94 cases.A retrospective analysis on the clinical data of these 94 cases was done. Results: The total incidence of PIULS was 27.9%(94/336),and 32.8%(38/116) in radical mastectomy,25.5%(56/220) in modified radical mastectomy, 33.9%(38/112) in cases with postoperative radiotherapy, while 25.0%(56/224) in cases without radiotherapy.There were 25.0%(60/240) in cases with wound healing Ⅰ , while 35.4%(34/96) in cases with worse wound healing or infection. Conclution: Ipsilateral upper limb swelling after breast cancer as a direct result of the axillary lymph node dissection, followed by postoperative radiotherapy, and poor wound healing, infections. Appropriate considering reducing the scope of axillary dissection, the rational application of adjuvant radiotherapy and timely treatment of postoperative complications, may prevent and reduce the incidence of PIULS.

　　Key words: breast tumor; upper limb swelling; complications

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率仍呈逐年上升趋势。随着乳腺癌治疗的进展，特别是腋窝前哨淋巴结概念的提出，乳腺癌的手术范围呈缩小趋势，腋窝淋巴结的清除范围也相对缩小,但仍有相当部分病例就诊时已处于中晚期，不得不接受乳腺癌改良根治术或根治手术，都需要同时行腋窝淋巴结清扫，以有利于肿瘤分期、预防转移、判断预后及决定综合治疗方案。乳腺癌术后同侧上肢肿胀是乳腺癌手术治疗的常见并发症之一,发生率约为15%～20%[1]，严重影响患者术后生活质量。因此预防并降低其发生率有重要临床意义。我科2005年1～10月共行乳腺癌根治术336例，术后并发同侧上肢肿胀94例，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料336例乳腺癌患者均为女性，均经病理证实。年龄26～76岁，平均45岁。病灶位于左侧186例，右侧150例。

　　1.2方法行乳腺癌根治术116例，行改良根治术220例。术后未行放疗者224例，行放疗者112例。术后创口Ⅰ期愈合240例，术后创口愈合不良、感染者96例。

　　1.3分级标准轻度肿胀：患侧上肢的周径比健侧粗3 cm以下，多限于上臂近端。常发生于术后短期内。中度肿胀：患侧上肢周径比健侧粗3~6 cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背。重度肿胀：患侧上肢周径较健侧粗6 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。

　　2结果

　　2.1发生同侧上肢肿胀情况术后并发同侧上肢肿胀94例，发生率为27.9%。行根治术116例中同侧上肢肿胀38例(32.8%)，行改良根治术220例中发生同侧上肢肿胀56例(25.5%)。术后未行放疗224例中发生同侧上肢肿胀56例(25.0%)，术后行放疗112例中发生同侧上肢肿胀38例(33.9%)。术后创口Ⅰ期愈合240例中发生上肢肿胀60例(25.0%)，术后创口愈合不良、感染96例中发生上肢肿胀34例(35.4%)。

　　2.2分级情况及预后94例中轻度肿胀68例，多在术后半个月内出现，经保守治疗后52例在术后数月内自行缓解，10例保持水肿不进展，6例持续进展;中度肿胀16例，经保守治疗后有10例维持原状，6例病情呈反复，肿胀时轻时重;重度肿胀10例，大多在术后1个月甚至半年后出现，经保守治疗后效果不明显。

　　3讨论

　　目前认为乳腺癌是一种以局部表现为主的全身性疾病,多数Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期病人行改良根治术的治疗效果不亚于根治术。以改良根治术替代Halsted根治术可以使淋巴回流代偿功能得到更好的保护。对于病期较早、腋窝淋巴结转移可能性不大者，清扫范围可以考虑适当缩小，没有必要彻底清除胸小肌以上水平的淋巴结。术中判断腋窝淋巴结转移可能性不大时，腋鞘可以不必切开[2]。Blanchard等[3]认为，前哨淋巴结是肿瘤淋巴引流区中最先接受肿瘤淋巴引流、最早发生肿瘤转移的淋巴结。对临床上无腋窝淋巴结转移的患者可以免做腋窝淋巴结清扫，而用放疗代替，可以避免上肢肿胀。术后辅助放疗对上肢淋巴水肿的发生影响很大，尤其是腋窝区的放射治疗。接受全腋窝区放射治疗的患者上肢并发症的发生率显著高于仅照射锁骨上或腋顶区域的患者[4]。放疗造成水肿与局部组织纤维化压迫形成回流障碍有关。因此放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。根治术或改良根治术后，腋窝区不必再行放疗，不会增加局部复发。肿瘤位于乳腺内侧、腋窝淋巴结基本没有转移的病人，放疗的重点是内乳淋巴结，而不是腋窝。除非腋窝有残留病灶不能彻底清除时，才补加腋窝放疗。王天峰等[2]报道，53%发生上肢淋巴水肿者有反复蜂窝织炎病史，77%曾持续存在亚临床感染的征象。因术后腋窝创口不愈合及长期积液或并发感染，都会使残留淋巴管发生进一步破坏，腋窝深部组织及腋窝皮肤水肿、充血，继之纤维化、疤痕形成，影响淋巴回流和颈、胸部之间的淋巴交通支的建立，造成上肢水肿。因此,术中必须彻底止血，皮瓣缝合无张力，创口加压包扎，腋窝引流通畅，以减少术后并发症发生的机会。若出现积液，应积极抽吸后加压包扎，必要时进行引流。皮瓣缝合有张力时可行植皮，有皮瓣坏死时要防止感染。适当的术后功能锻炼有利于病人的患肢功能恢复和淋巴引流代偿机制的作用发挥。淋巴水肿严重影响患者的生活质量。目前淋巴水肿的治疗尚缺乏特效治疗手段，故多采用综合性的治疗措施。对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的早期轻型病例，国内外学者均倾向于首选保守疗法[5]，多数轻、中度上肢肿胀者可在术后数月内自行缓解，严重肿胀者则很难治愈。保守治疗适用于早期水肿，抬高患肢、热敷、理疗、向心性按摩、穿紧身衣均有一定的治疗作用;应用β-七叶皂甙钠对上肢水肿有一定作用;利尿剂亦可暂时改善症状和体征。手术虽不能治愈上肢肿胀，但与其他方法结合可以显著减少水肿复发。非手术治疗无效时，可采用切除皮下组织、原位皮瓣覆盖法,水肿早期经多个切口行脂肪吸引，淋巴管重建术即淋巴静脉吻合术。综上，乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的治疗目前仍然是一临床难题，尽管治疗方法较多，但疗效难以持久，病情容易反复，个体差异较大，故难以从根本上解决问题。临床治疗乳腺癌术后淋巴水肿应强调以预防为主，实行早期治疗，长期坚持，根据不同个体制定综合化治疗方案是目前最好的选择。

　　【参考文献】

　　[1]Vignes S， Arrault M， Ebelin M. Poor influence of surgery on upper limb lymphedema volume in patients after breast cancer treatment[J]. J Mal Vasc，2006，31(4)：202-205.

　　[2]王天峰, 林本耀. 乳腺癌腋清扫后上肢淋巴水肿成因及预防[J]. 中国肿瘤, 2000, 9(1):27.

　　[3]Blanchard DK,Donohue JH,Reynolds C, et al. Relapse and morbidity in patients undergoing sentinel lymphnode biopsy alone or with axillary dissection for breast cancer[J]. Arch Surg, 2003, 138(5):482-487.

　　[4]季永领, 田野, 陆雪官. 乳腺癌根治术加放射治疗后上肢并发症的临床分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志,2004, 13(3):201.

　　[5]Wolfe JH. Progress in the treatment of primary lymphoedema is not surgical[J]. Acta Chir Scand,1990，555：245.