结直肠癌根治术后复发转移的相关因素分析

　　作者：孟涛, 赵泽亮, 杨新辉, 赵为民, 王海江 作者单位：(新疆医科大学附属肿瘤医院腹外科, 新疆乌鲁木齐830011)

　　【摘要】目的：探讨结直肠癌术后复发转移的相关临床病理因素，以提高结直肠癌根治疗效。方法：应用单因素和多因素分析方法，回顾性分析我院1995～2003 年455例结直肠癌根治术后病例的临床病理资料。结果：单因素分析显示，肿瘤部位、肿瘤大小、Dukes’分期、淋巴结转移和组织学类型与结直肠癌术后复发转移有关。多因素分析显示, 肿瘤部位、Dukes’分期是影响结直肠癌术后复发转移的重要因素。分别行远处转移和局部复发多因素分析显示，淋巴结转移、肿瘤部位与局部复发密切相关，而Dukes’分期与远处转移相关。结论：肿瘤部位、Dukes’分期是结直肠癌术后复发转移的重要危险因素。Dukes’分期是术后远处转移的重要因素，肿瘤位于直肠伴淋巴结转移者术后局部复发的风险较大。

　　【关键词】 结直肠肿瘤; 复发; 转移; 单因素分析; 多因素分析

　　Multiple factors analysis of recurrence and metastasis following radical surgery for colorectal cancer

　　MENG Tao, ZHAO Zeliang, YANG Xinhui, et al

　　(Department of Abdomen Surgery, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract： Objective: This study was to investigate the clinicopathologic factors related to recurrence and metastasis following curative surgery for colorectal cancer, in order to improve the treatment effects. Method： The clinicopathologic factors and followup data of 455 cases of colorectal cancers after surgical treatment from 1995 to 2003 were retrospectively analyzed by univariate and multivariate methods. Results: Univariate analysis showed that tumor location, tumor size, Dukes’ stage, lymph node metastasis and histological differentiation were significantly associated with recurrence and metastasis. Multivariate analysis showed that tumor location and Dukes’ stage were prognostic factors for recurrence and metastasis after operation. In separate analysis of distant metastasis and local recurrence with multivariate method, lymph node metastasis and tumor location were closely related to local recurrence. Dukes’stage was related to distant metastasis. Conclusions： Tumor location and Dukes’ stage are important risk factors for recurrence and metastasis after radical surgery for the patients with colorectal carcinoma. Dukes’ stage is an important prognostic factor for distant metastasis. The patients with rectal cancer associated with lymph node metastasis should be considered to have additional risks for local recurrence.

　　Key words： colorectal carcinoma; recurrence; metastasis; univariate analysis; multivariate analysis

　　结直肠癌是我国常见消化道恶性肿瘤之一。外科手术是其主要治疗手段，近年来虽然外科手术取得了长足进步，但术后总的5年生存率仍在50%左右[1]，病死率高达80%～90%。术后复发和转移是其死亡的重要原因。本文回顾性分析我院455例结直肠癌根治术后病例的临床病理资料,分析临床病理因素与术后复发的关系，探讨结直肠癌根治术后复发转移的高危因素，以期为临床制定术后个体化治疗及预防方案提供较为可靠的依据。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料1995年1月～2003年12月间，经本院手术后病理确诊且随访资料完整的结直肠癌患者共455例。全部病例经病理确诊，病理分期参照我国大肠癌协作组2002年制订的病理分期方案。复发转移病例经临床病理、CT、B 超、X线片等证实。其中直肠癌293 例,结肠癌162例;男性254例，女性201例，男女之比为1.26∶1;年龄14～84岁，平均54.8岁。入选标准：手术为根治性;术后复发转移情况明确;术后随访满3年。排除标准：肛管癌病例;家族性息肉病恶变病例;术后2个月内复发、转移或死亡病例。455患者的临床病理资料见表1。

　　表1455例结直肠癌患者临床病理资料(略)

　　1.2随访经过根治性手术治疗的455例患者，利用其病案记录资料，以首次根治手术治疗作为观察的起点，出现术后复发转移为随访终点。术后第1年每3个月患者住院或门诊复查随访，以后每6个月门诊随访1次。随访截止日期为2006年12月。所有病例随访至少3年。随访方式采取门诊复查、电话和信件相结合。

　　1.3统计学处理应用SPSS 12.0软件进行统计分析。以复发转移为终点事件，建立单因素和多因素Logistic回归模型。对复发转移相关因素先进行单因素Logistic回归分析，对单因素分析有意义的变量进行多因素Logistic回归分析。应用偏最大似然估计的前进法筛选危险因素。

　　2结果

　　2.1复发转移情况本组455例中复发转移占25.4%(116/455);局部复发为42.2%(49/116);远处转移为49.1%(57/116);局部复发合并远处转移为8.6%(10/116)。局部复发中盆腔复发占54.2%(32/59)，吻合口复发为45.8%(27/59);局部复发的患者中，Dukes’A期4例，B期25例，C期30例。远处转移中，肝转移43.3%(29/67)，肺转移31.3%(21/67)，其它部位转移(包括多处转移)占25.4%(17/67);远处转移的患者中，Dukes’A期5例，B期25例，C期37例。术后复发转移的中位时间为15.6个月(3～71个月)。复发转移在术后2年内出现者占70.7%(82/116)，3年内出现者占90.5%(105/116)。

　　2.2单因素分析结果首先对可能影响结直肠癌患者术后复发转移的相关因素进行单因素分析。结果显示：结直肠癌患者的肿瘤部位、肿瘤大小、组织学类型、Dukes’分期、淋巴结转移与复发转移有关。<40岁患者术后复发转移的危险因素与后两组人群相比，差异有统计学意义(P<0.05，OR值>1);分别对远处转移和局部复发进行单因素分析，发现肿瘤大小、大体类型、Dukes’分期、淋巴结转移与远处转移有关。肿瘤部位、组织学类型、Dukes’分期、淋巴结转移与局部复发有关(P<0.05，OR值>1)，见表2。

　　表2结直肠癌术后复发转移危险因素单因素Logistic回归分析结果(略)

　　2.3多因素分析结果将单因素分析中有统计学意义的影响因素带入Logistic回归模型中进一步行多因素分析，结果显示，结直肠癌的肿瘤部位是结直肠癌术后复发转移的危险因素(P<0.05，OR值>1)，Dukes’分期是结直肠癌术后复发转移的重要危险因素(P<0.01，OR值>1);分别分析转移和局部复发，结果显示：肿瘤位置是局部复发的重要危险因素(P<0.05，OR值>1)，而Dukes’分期则是远处转移的危险因素(P<0.05，OR值>1)，见表3。

　　表3结直肠癌术后复发转移危险因素多因素Logistic回归分析结果(略)

　　3讨论

　　复发、转移是影响结直肠癌患者术后生存率的至关重要的因素，术后复发转移大多数发生在术后2～3年，Park等[2]报道高达95%的复发转移在术后3年内出现，本组资料显示术后复发转移的中位时间为15.6个月(3～71个月)。复发转移在术后2年内出现者占70.7%(82/116)，3年内出现者占90.5%(105/116)。因此，了解结直肠癌术后复发转移的影响因素，可以帮助判断结直肠癌患者的预后，同时指导医师术前采取措施尽可能减少术后复发。为临床医师制定术后个体化治疗及预防方案提供较为可靠的依据。

　　3.1肿瘤部位及大小与复发转移的关系大多数文献报道直肠癌预后比结肠癌差[2,3];也有研究报道认为肿瘤部位与预后没有相关性[4]。本组资料单因素及多因素分析显示，肿瘤部位与结直肠癌术后复发转移关系密切，特别是局部复发。其原因可能是结肠癌常能获得较为广泛的切除，而直肠的淋巴引流途径比结肠复杂，再者下段直肠肠管无浆膜，肿瘤易浸润周围组织，同时手术操作受到盆腔狭窄限制，不可能切除过多的组织。故容易导致局部复发。有文献报道肿瘤直径越大预后越差[5]，本组资料的单因素分析显示，随着瘤体增大其发生远处转移的危险因素增加。

　　3.2Dukes’分期与复发转移的关系Dukes’分期是影响复发转移的重要原因，也是目前常用的评估结直肠癌术后复发转移危险性大小的指标。Marie[6]认为结直肠癌预后与结直肠癌分期有明显的关系，本组资料显示Dukes A期、B期复发率分别为12.5% 和22.1%，C期则高达37.5%。单因素、多因素统计分析均显示与复发转移相关。与文献报道一致。

　　3.3大体类型与复发转移的关系一般认为大体类型也是结直肠癌术后复发转移的重要因素。本组结果显示浸润型Dukes’C期比例明显高于肿块型。出现淋巴结转移比例较肿块型高。并且病理分化程度多为中、低分化。本组单因素分析显示，大体类型是结直肠癌远处转移的影响因素。

　　3.4淋巴结转移与复发转移的关系结直肠癌手术淋巴结有无转移及淋巴结清扫彻底与否会直接影响到术后的复发转移。结直肠癌病理TNM分期法中是否有淋巴结转移被视为结直肠癌预后和治疗的重要依据。国外文献报道，无淋巴结转移的患者5年生存率在70%～80%，有转移者仅为30%[7]。汪鑫等[8]报道根治术后结直肠癌有无淋巴结转移者与淋巴结转移者多少与肿瘤生存率比较有显著差异(P<0.01)。本组资料显示无淋巴结转移者复发率为19.0% ，有淋巴结转移者复发率为37.5%，差异有统计学意义(P<0.01，OR值>1)。与文献报道一致。针对多因素分析显示淋巴结无统计学意义，考虑可能的原因是因淋巴结转移与Dukes’分期密切相关，所以单因素分析中有显著性意义的淋巴结转移在多因素分析时未能保留在模型中。

　　3.5组织学类型与复发转移的关系肿瘤的生物学特性在复发过程中也起重要作用，国内外文献报道分化差的癌肿(如未分化癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)根治术后复发率明显高于分化好的高、中分化管状腺癌、乳头状腺癌。而且分化差的癌术后复发较早,这可能与分化差的癌细胞增殖分裂迅速，多呈浸润性生长，细胞易脱落种植有关。其中粘液腺癌复发转移可高达46.2%，这与黏液腺癌、未分化癌的高度恶性程度是一致的[9]。本组资料显示粘液腺癌Dukes’C期比例明显高于腺癌。术后出现复发转移高达38.6%。单因素分析显示组织学类型是影响复发转移，特别是局部复发的重要因素。

　　3.6其他因素本组资料单因素分析表明，性别、病理分化程度、浸润深度及是否输血对结直肠癌术后复发转移无明显差异。文献对这些因素的作用存在不同的结论，可能受到人为因素或研究对象不同等众多因素的影响，提示复发转移是一个复杂的临床问题，精确预测术后复发转移尚需深入研究。

　　综上，肿瘤位置、Dukes’分期是影响结直肠癌术后复发转移尤其是局部复发的重要因素;Dukes’分期是转移的重要因素，而肿瘤部位是局部复发的高危因素。近年研究发现许多与结直肠癌预后相关的分子生物学指标，如Kokal等和Baretton等发现异倍体肿瘤的局部复发率明显增高，Kras、P16、nm23、bcl2、EGFR、VEGF等对癌肿复发、转移和预后均有一定临床意义[10]，但这些因素的确切价值目前尚缺乏强有力的证据，可作为一种判断的参考指标，虽然他们确切的预后价值目前尚缺乏强有力的证据，但是综合临床病理因素和分子生物学指标评估预后将是今后研究的方向。

　　【参考文献】

　　[1]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,1993.539540.

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　　[3]Roncucci L, Fante R, Losi L, et al. Survival for colon and rectal cancer in a population based cancer registry[J].Eur J Cancer,1996,32A(2):295302.

　　[4]Kraemer M, Wiratkapun S, ScowChoen F, et al. Stratifying risk factors for followup:comparison of recurrent ang nonrecurrent colorectal cancer[J]. Dis Colon Rectum,2001,44(6):815821.

　　[5]Elsalch H, Cserni G, Iacopetta B.Extent of nodal involvement in stage Ⅲ colorectal carcinoma: relationship to clinicopathologic variables angenetic alterations [J]. Dis Colon Rectum, 2002，45(9)：12181222.

　　[6]Marie RG.Predictors of survival after curative resection of carcinoma of colon and rectum[J].Cancer,1987,9:2318.

　　[7]Davidson BR,Sams VR,Styles J.Detection of occult nodal metastases in patient with colorectal carcinoma[J].Cancer,1990,65:967.

　　[8]汪鑫,聂绍发.应用COX比例风险模型对大肠癌切除术后预后影响因素的分析[J].肿瘤防治研究,2006,4(33):286287.

　　[9]粱寒,郝希山,王仆,等.影响直肠癌患者术后生存的多因素Cox回归分析[J].中华肿瘤杂志,2004,26:688691.

　　[10]Onogawa S,Kitadai Y,Tanaka S, et al.Expression of VEGFC and VEGFD at the invasive edge correlates with lymph node metastasis and prognosis of patients with colorectal carcinoma[J].Cancer Sci,2004,95:3239.