食管癌三维适形放疗后程加速与常规放疗结果比较
发表时间：2010-07-08 浏览次数：402次
作者：赵季忠，吴志军，蔡 晶 作者单位：(江苏省南通市肿瘤医院放疗科， 南通 226361)
【摘要】 目的： 观察后程加速与常规放疗治疗食管癌结果和毒副反应。 方法： 食管癌患者80例分为两组：(1)常规分割组：采用常规放疗42例，常规分割2 Gy/次，1次/天，5次/周，DT：44 Gy/22次/ 4.5周完成;根据CT片再在模拟机下定位，设两背后斜野或前后对穿斜野，完全避开脊髓，追加剂量DT：20～26 Gy/10～13次/2～3周完成;(2)适形放疗组：采用三维适形放疗38例，以真空体模固定，仰卧体位，先常规放疗，方法同常规组，DT：44 0Gy/ 22次/4.5周完成，然后采用三维适形放疗，CT定位，3 Gy/次，1次/天，5次/周，追加剂量DT：27～33 Gy/9～11次/2～3周完成。结果： 随访率97.5%，常规组和三维适形组1、2年局部控制率分别为42.8%、35.7%和73.6%、55.3%，其中1年局部控制率两组差异有统计学意义(P<0.01)，1、2年生存率分别为52.3%、35.7%和68.4%、52.6%，常规组：急性放射性食管炎0级15例(35.7%)，1～2级18例(42.3%)，3级9例(22.0%)，无4级损伤。放射性肺炎0级19例(45.2%)、1～2级16例(38.0%)，有3级以上的8例(16.8%)， 三维适形组：急性放射性食管炎0级10例(23.8%)，1～2级24例(57.1%)，3级以上8例(19.1%)，放射性肺炎0级21例(55.2%)、1～2级10例(26.3%)，3级以上7例(18.5%)。结论：三维适形放疗后程加速治疗食管癌能提高近期的局部控制率和生存率。对长期肿瘤局部控制率及生存率的影响有待进一步观察，患者均能耐受。
【关键词】 食管癌;放射疗法;后程加速;三维适形放射治疗
The Comparision of late course accelerated three-dimensional conformal radiotherapy with conventional radiotherapy for esophageal carcinoma
ZHAO Jjizhong, WU Zhijun, CAI Jing (Department of Radiation Oncology , Nantong Cancer hospital ,Nantong 226361)
[Abstract] Objective: To compare the efficacy and complications of late course accelerated three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) with those of conventional radiotherapy(CR) for esophageal carcinoma. Methods:Eighty patients with esophageal carcinoma were randomized into 2 groups：conventional fractionated radiation therapy group(group CR -42 patients )and late course accelerated three-dimensional conformal radiotherapy group (group 3DCRT -38 patients ) ,In group CR ,42 patients received a dose of 66-70 Gy at 2 Gy per fraction ,5 times a week .In group 3DCRT, 38 patients ,at first , received a dose of 44Gy at 2 Gy per fraction,5 times a week, which followed by late course accelerated three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) with a dose of 27-33 Gy at 3 Gy per fraction ,5 times a week .Results:The median follow-up was 28 months. The 1- and 2-year local control rates were 42.8% and 35.7% in group CR, and they were 73.6% and 55.3% in group 3DCRT respectively. The overall 1-and 2-year survival rates were 52.3% and 35.7% in group CR ; 68.4% and 52.6% in group 3DCRT . According to the RTOG criterion, the degrees of acute radiation esophagitis were :grade 0 15 cases, grade 1-2 18 cases ,grade 3 9 cases and grade 4 0 case in group CR and grade 0 10 case, grade 1-2 24cases ,and grade 3 -4 8 cases in group 3DCRT respectively. The degrees of acute radiation pneumonitis were : grade 0 19 cases, grade 1-2 16 cases ,grade 3-4 8 cases in group CR and grade 021 cases, grade 1-2 10 cases ,grade 3-4 7 cases in group 3DCRT. Conclusions: Late course accelerated three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) can be considered as an effective and feasible approach to esophageal carcinoma and provides a better local-regional control. Long-term survival and possible specific injury should await further study.
[Key words] Esophageal carcinoma;Radiotherapy; Late course accelerated ; Conventional fractionated ; Three-dimensional conformal radiotherapy
放射治疗是食管癌治疗的重要手段之一，但常规放疗的5年生存率在10%～20%。局部未控和复发是食管癌治疗失败的主要原因，通常认为局部控制率和肿瘤的放疗剂量有关。三维适形放疗技术的优势在于通过适形野的设置实现与肿瘤形状在三维空间上一致，使肿瘤区域能获得高剂量区的分布，而肿瘤区域以外的正常组织得到保护，从而可提高食管癌的局部控制率和生存率。回顾2005年1月~2007年1月接受放疗的食管癌患者80例的临床资料，比较三维适形放疗和常规放疗的结果及预后差异。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收治食管癌患者80例分为两组：(1)常规分割组：42例采用常规放疗，男27例、女15例，(2)适形放疗组：38例采用三维适形放疗，男26例、女12例。80例均经组织学证实为食管鳞状上皮细胞癌，卡氏评分(KPS)≥70分。无活动性出血和穿孔现象， 无严重的心肺疾病和远处转移，血细胞分析和肝肾功能均正常，均能复阅X线造影片进行分型。结合X线造影及CT影像按AJCC TNM临床分期标准进行分期。两组患者临床资料详见表1.
1.2 治疗方法 (1)常规分割组：患者在模拟机上定位，根据食管钡餐透视并结合疗前CT显示的肿瘤侵犯的范围进行调整。采用前后两个对穿野外照射，前后两野每日同照。剂量比2∶1，长度为病变长度上下各加3～4 cm，野宽一般为前野7 cm。 CT显示肿瘤外侵严重者据实际情况外放2 cm。常规分割2 Gy/次，1次/天，5次/周。DT：44 Gy/22次/4.5周完成。然后根据CT片再在模拟机下定位，设两背后斜野或前后对穿斜野，完全避开脊髓，追加剂量DT：20～26 Gy/10～13次/2～3周完成;(2) 适形放疗组先常规放疗，方法同常规组，DT：44 Gy/22次/4.5周完成，然后以真空体模固定，仰卧体位，在CT模拟机下定位扫描，层厚5 mm,自环状软骨至腹腔干，颈段的包括全颈;(3)扫描图像通过局域网络传输至三维治疗计划系统，由2名专业技术人员逐层勾画GTV、CTV、PTV及重要危及器官如肺和脊髓。加量照射的靶区勾画与处方剂量的定义：以食管造影片、胃镜 检查所示的长度、胸部CT扫描的肿瘤部位为大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV),GTV四周外放1 cm，上下外放2～3 cm构成临床靶体积(clinical target volume，CTV)，CTV外放0.5～1.0 cm为计划靶体积(planning target volume, PTV)如果脊髓包含在PTV内,则要将它排除在外。处方剂量以95%PTV，3 Gy/次，1次/d，5次/周，追加剂量DT：27～33 Gy/9～11次/2～3周完成。
1.3 近期疗效及毒副反应评价 治疗期间每周查血常规、测体重、常规放疗结束前复查食管造影、腹部B超、胸部X线片、KPS评分并记录早期放疗反应，治疗结束后间隔1～2月门诊随访，查食管造影、腹部B超、胸部CT等，急性毒副反应按照美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)急性放射损伤分级标准进行评价，分为0～4级，近期疗效按1989年万钧食管癌放射治疗后近期疗效评价标准。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件， 组间比较采用χ2检验,局部控制率用直接法计算，生存率计算采用Kaplan-Meier法，P<0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 局部控制情况与近期疗效 末次随访时间2009年2月，随访时间8～38个月，中位值28个月。有2例失随访按死亡计，随访率97.5%，食管癌局部控制率详见表2，食管癌的生存率详见表3
2.2 早期放射反应RTOG分级 (1)常规分割组：急性放射性食管炎0级15例(35.7%)，1～2级18例(42.3%)，3级9例(22.0%)，无4级损伤。放射性肺炎0级19例(45.2%)、1～2级16例(38.0%)，3级以上8例(16.8%); (2)适形放疗组：急性放射性食管炎0级10例(23.8%)，1～2级24例(57.1%)，3级以上8例(19.1%)，放射性肺炎0级21例(55.2%)、1～2级10例(26.3%)，3级以上7例(18.5%)，两组心脏未见放射性炎症,骨髓抑制均在1级以下。
2.3 失败的原因 常规分割组：单纯局部复发9例、淋巴结转移(锁骨上或/和腹腔淋巴结)5例、血管转移4例，淋巴结和血管转移2例。适形放疗组：单纯局部复发4例、淋巴结转移(锁骨上或/和腹腔淋巴结)3例、血管转移5例，淋巴结和血管转移1例。
3 讨 论
几十年来食管癌常规技术放射治疗后生存率没有明显的提高，5年生存率大约在10%左右。其中失败的原因主要是局部复发[1-2]。目前已有多位学者提出常规放射治疗技术能否保证肿瘤靶体积达到理想的处方剂量是否存在低剂量区的问题。肖泽芬[3]报道用三维治疗系统评估食管癌常规放射治疗中肿瘤剂量的分布，其结果显示常规照射野的处方剂量为60 Gy(处方剂量指射野中心点的剂量)时，60 Gy所覆盖的GTV体积仅为36.6%.如果考虑摆位和呼吸的误差在0.5 cm(即设定的CTV范围)时60 Gy所覆盖的CTV体积仅为27%。即使采用扩大照射野，60 Gy所覆盖的GTV和CTV体积仅为38%、33%。如果采用三维适形放疗技术，其处方剂量为95%CTV体积为60%时，60 Gy所覆盖的GTV体积为100%，CTV为95%，说明常规照射野不能使肿瘤靶体积达到所给的处方剂量，肿瘤局部剂量偏低，因而食管肿瘤常规放疗的局部控制率要比三维适形放疗的局部控制率低。在本组资料中虽然只有1年局部控制率两组之间有显著差异，其他指标没有统计学意义，但适形放疗组的局部控制率和生存率要比常规组要高。这可能是我们病例数较少的原因。
随着放射生物研究进展，发现肿瘤细胞在放疗过程中存在肿瘤细胞加速再增殖[4]。为了克服肿瘤细胞加速再增殖，因此采用改变分割方式的方法，国内多家医院报道[5-6]和荟萃分析后程加速治疗组的生存率比常规组高2.43倍[7]，本组适形放疗组采用提高单次剂量，增加了周剂量，缩短了治疗时间，克服肿瘤细胞的加速再增殖，使肿瘤细胞得不到修复，提高了肿瘤细胞的杀伤力，从而肿瘤的控制率和生存率得到一定的提高。
观察毒副反应中，两组放射性食管炎和放射性肺炎的发生大部分在2级以下，其中适形放疗组2级急性食管炎的发生率比常规组高，这可能与后程加速分割造成正常组织的损伤有关，但大部分患者均能耐受。
在两组中均有发生淋巴结转移(锁骨上或/和腹腔淋巴结)或血管转移或淋巴结和血管转移，其主要原因是否与未联合化疗有关，有待进一步研究。
【参考文献】
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