76例淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌临床病理分析

　　作者：张静， 王莉， 李依群 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院， 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的：探讨淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的临床病理特点。 方法： 对我院2004～2006年手术切除的572例淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺乳头状癌及淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的病理资料进行回顾性分析。 结果：淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺乳头状癌及淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的平均发病年龄分别为45.2岁、43.3岁及39.9岁,均女性多于男性。甲状腺乳头状癌病例中有68例发生周围淋巴结转移(36%)。淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌病例中19例发生周围淋巴结转移(25%)。 淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的发病率占慢性淋巴细胞性甲状腺炎的19.9%，占甲状腺乳头状癌的28.6%。结论： 淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺乳头状癌的关系密切，合并发生率较高(19.9%)。淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的周围淋巴结转移率(25%)低于单纯性甲状腺癌(36%)。提示淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌的预后要比单纯性甲状腺癌的预后好。

　　【关键词】 淋巴细胞性甲状腺炎;甲状腺乳头状癌;临床病理

　　Clinicopathological analysis of 76 cases of lymphocytic thyroiditis and thyroid papillary carcinoma

　　ZHANG Jing ， WANG Li ，LI Yi-qun

　　(Department of Pathology, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract： Objective: To study the Clinicopathological characteristics of lymphocytic thyroiditis (LT) with thyroid papillary carcinoma (TPC) . Methods: 572 cases of LT and TPC and LT with TPC from 2004 to 2006 were reviewed. Results: The mean age respectively was 45.2, 43.3, and 39.9 in cases of LT and TPC and LT with TPC respectively. Female cases were more than male. 68 cases lymph-node metastases were found in the cases of TPC (36%). 19 cases lymph-node metastases were found in the cases of LT with TPC (25%). LT with TPC account for 19.9% in the LT and 28.6% in the TPC. Conclusions: LT was closely related with TPC,the incidence of LT with TPC was higher . So there was clinical meaning for paying more attention to these cases. The ratio of lymph-node metastases in LT with TPC showed less chance of lymph-node metastases than that of TPC. Therefore, the prognosis of LT with TPC was superior to TPC.

　　Key words： tymphocyticthyroiditis; thyroid papillary carcinoma; clinicopathological

　　淋巴细胞性甲状腺炎又称为桥本氏甲状腺炎，是一种以淋巴细胞浸润，滤泡细胞破坏为特征的自身免疫性甲状腺疾病。本病多见于中年妇女，病程迁延，临床表现较复杂，可以合并甲状腺恶性肿瘤，以甲状腺乳头状癌多见[1]。本研究对新疆医科大学附属肿瘤医院自2004～2006年病理确诊为淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺乳头状癌及淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌病例的临床病理资料进行分析，旨在探讨淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的临床病理特点。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料 收集2004～2006年我院手术切除并经病理确诊的淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺乳头状癌及淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌共572例的病理资料。淋巴细胞性甲状腺炎306例，男性10例，女性296例，年龄13～74岁，平均年龄45.2岁;汉族234例，少数民族72例(维吾尔族、回族、蒙古族);甲状腺乳头状癌190例，其中33例为甲状腺微小癌，男性30例，女性160例，年龄12～80岁，平均年龄43.3岁，汉族167例，少数民族23例;淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌76例，其中15例为淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺微小乳头状癌，男性4例，女性72例，年龄9～81岁，平均年龄39.9岁，汉族61例，少数民族17例。

　　1.2 方法 大体标本观察、取材标本经10%福尔马林固定，常规脱水、浸蜡、包埋，切片，HE染色，最后光镜下诊断。

　　1.3 病理诊断标准 诊断标准参照“WHO肿瘤国际组织学新分类”。淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的诊断需同时具有上述两者的形态学特征，而且以淋巴细胞性甲状腺炎的病变为主。

　　2 结果

　　2.1 淋巴细胞性甲状腺炎 临床表现多为甲状腺弥漫性肿大，并伴有甲状腺功能异常，多为甲状腺功能减退。大体病理检查：甲状腺组织肿大，质地较硬，颜色苍白，切面呈均匀分叶状，无坏死及钙化。病理诊断标准：间质弥漫性淋巴细胞及浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成。滤泡上皮可出现不同的表现，如嗜酸变性、增生、萎缩、结构破坏，腔内胶质减少。间质纤维组织增生。

　　2.2 甲状腺乳头状癌 甲状腺乳头状癌中有68例发生周围淋巴结转移(36%)，未见远处转移。33例甲状腺微小乳头状癌中仅有1例发生周围淋巴结转移(3%)。临床表现为颈部肿块，一般局限在一叶，质地偏硬，有些病人是以颈部淋巴结肿大前来就诊，发现是甲状腺乳头状癌转移。大体病理检查：肿瘤一般呈圆形，直径2～3 cm，无包膜，质地较硬，切面灰白，常可见出血、坏死、纤维化、钙化。病理诊断标准：肿瘤含有复杂分支的乳头，表面被覆单层柱状上皮，上皮的核有特征性改变，毛玻璃样外观，体积大，染色淡，外形不规则，有核沟，细胞质陷入形成假包涵体，细胞核常重叠。部分可见砂砾体。

　　2.3 淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌 淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌中有18例发生周围淋巴结转移(23.7%)，未见远处转移。15例合并甲状腺微小乳头状癌中有4例发生周围淋巴结转移(26%)。76例中有19例淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺乳头状癌病变位于不同侧甲状腺。 淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的发病率占慢性淋巴细胞性甲状腺炎的19.9%，占甲状腺乳头状癌的28.6%。临床表现多以淋巴细胞性甲状腺炎为主，乳头状癌容易漏诊。大体病理检查：淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌可见甲状腺弥漫肿大，表面光滑或呈细结节状，灰黄略苍白。切面可见单个或多个灰白结节，直径0.1～2.5 cm，境界不清，无包膜。

　　3 讨论

　　关于淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的发病机制,目前有3种学说:(1) 淋巴细胞性甲状腺炎为甲状腺癌的前期病变。其机制可能与淋巴细胞性甲状腺炎引起血液中TSH增高，导致甲状腺上皮细胞增生有关。而Meier等[2]则持不同观点，认为两种病变没有必然联系。(2) 近年研究发现，淋巴细胞性甲状腺炎自身免疫机制可能与甲状腺乳头状癌的发生有关，并观察到淋巴细胞性甲状腺炎间质重度淋巴细胞浸润者易于癌变。有学者进一步研究发现淋巴细胞性甲状腺炎和癌变的病变中存在大量树突状细胞，而正常甲状腺无树突状细胞存在。树突状细胞激活免疫细胞，进而造成免疫杀伤,自身免疫反应越强，甲状腺滤泡上皮增生越显著越易癌变[3]。提示自身免疫机制在淋巴细胞性甲状腺炎发生癌变过程中起一定作用。 (3)甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞浸润。(4)最近有报道认为，桥本病合并甲状腺癌可能是多基因协同作用下，残存的滤泡上皮细胞发生不典型增生而癌变。研究发现甲状腺乳头状癌中常出现ret癌基因活化成一种新的重排形式， 淋巴细胞性甲状腺炎合并乳头状癌也常出现ret/ptc基因重排，这一特点与乳头状癌常为多灶性、快速生长、侵袭和容易淋巴结转移等生物学特性有关[4]。目前各种学说均缺乏说服力。并发的机制有待进一步积累资料和研究。近年来，淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的发病率呈上升趋势[5]。2004年我院报告9例，2005年报告31例，2006年报告36例。这虽然与医院近两年来头颈外科的快速发展有关，但不可否认淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的检出率在增加。　Hirabayashi报道加州大学医学院752例淋巴细胞性甲状腺炎中，合并甲状腺癌的发生率为22.5%;但在非淋巴细胞性甲状腺炎切除标本中，甲状腺癌的发生率仅为2.4%。反之，在436例甲状腺癌标本中, 淋巴细胞性甲状腺炎合并发生率为38.8%;而在非癌性甲状腺切除标本中，淋巴细胞性甲状腺炎合并发生率仅6.6%[6]。我院382例淋巴细胞性甲状腺炎中，合并甲状腺乳头状癌的发生率为19.9%，在266例甲状腺乳头状癌标本中淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌的发生率为28.6%。国内文献报告差别很大，约5.7%～13%[7]。差异过大的原因可能是将淋巴细胞性甲状腺炎中微小癌、隐匿癌漏诊，或者是误将癌周围局灶性淋巴细胞反应诊断为淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌。要避免遗漏微小癌，则必须仔细取材和多切片观察。本组有15例为淋巴细胞性甲状腺炎合并微小癌，最小癌灶直径仅0.1 cm，肉眼观和镜检均易漏诊。其次应严格掌握淋巴细胞性甲状腺炎和淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌的病理诊断标准。我院76例淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌，发现有几种镜下特点：(1)癌灶与淋巴细胞性甲状腺炎混合存在，呈“播种样”。(2)乳头状癌在淋巴细胞性甲状腺炎玻璃样变性的胶原纤维组织中。(3)乳头状癌与淋巴细胞性甲状腺炎间有上皮细胞过度增生到不典型增生至乳头状癌的移行区。本研究结果表明，淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺乳头状癌及淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌均女性明显多于男性，平均发病年龄40岁左右，汉族多见，有36%的甲状腺乳头状癌发生周围淋巴结转移，而淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌有25%发生周围淋巴结转移。淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌与合并微小癌发生周围淋巴结转移的几率相近。原因可能是由于组织中的淋巴细胞分泌细胞因子抑制肿瘤快速生长，病灶旁的甲状腺炎症细胞浸润，以及间质不同程度的纤维化抑制癌细胞的转移。本研究结果显示，淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的预后要比单纯性甲状腺乳头状癌的预后好，这与文献[8]报道的结果一致。淋巴细胞性甲状腺炎病人中最终有15%～50%出现永久性甲状腺功能减退，如果未发生明显的局部压迫症状，一般主张保守治疗[1]。但由于淋巴细胞性甲状腺炎可以癌变，且两者有较高的合并率(我院为19.9%)。因此提高对淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌的认识，有助于尽早发现淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌的病例。因此，有必要在术中行快速冷冻诊断，取材时要仔细检查标本，特别是在瘢痕或钙化多处取材，争取术中确诊，以达到根治切除的目的。此外必须重视和加强对病理明确诊断为淋巴细胞性甲状腺炎患者的密切随访，若有癌变证据，则应尽快接受外科手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 刘新民,潘长玉.实用内分泌学[M].北京：人民军医出版社，2004.247.

　　[2] Meier A, Sclafa R, Rosen D, et al. Expression of RET/PTC fusion gene as a marker for papillary carcinoma in Hashimotos thyroiditis[J].Laryngoscope,1997,107:95-100.

　　[3] 王 兰,潘 丹. 桥本甲状腺炎伴甲状腺癌的临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志,2003,19(3):286-289.

　　[4] 崔 文,张 波,范连杰.甲状腺乳头状癌中ret癌基因的表达[J].临床与实验病理学杂志,2000,16(6):471-473.

　　[5] Pasquale M, Rothstein JL, Palazzo JP. Pathologic features of Hashimoto’s associated papillary thyroid carcinomas[J].Humpathol,2001,32(1):24-30.

　　[6] 徐坦月,王 平,李祖栋.桥本氏病并发甲状腺癌[J].中华外科杂志,1996,36:424-426.

　　[7] 杨 践,何永刚,蔡伟耀,等.桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的临床病理研究[J].诊断学理论与实践,2005,4(1):12-16.

　　[8] 王家耀,廖松林.桥本甲状腺炎与甲状腺癌的关系[J].诊断病理学杂志,1997,4(2):1067.