经动脉持续灌注化疗治疗中晚期胰腺癌的临床分析

　　作者：洪国斌 作者单位：200023 上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科

　　【摘要】 目的 比较经动脉持续灌注化疗和全身静脉化疗治疗中晚期胰腺癌的临床疗效, 探讨选择性动脉持续灌注化疗的临床应用价值。方法 51例中晚期胰腺癌, 其中25例采用经动脉持续灌注吉西他滨和5Fu方案， 26例采用经外周静脉灌注吉西他滨和5Fu方案。应用世界卫生组织实体瘤疗效评定标准评价疗效，肿瘤体积测量采用MRI或CT。使用临床受益反应(CBR)对疼痛、体力状况及体重改变情况作出综合评价。采用WHO抗肿瘤药物急性与亚急性毒性分级标准对不良反应进行评价。结果 动脉灌注化疗组的有效率(32.0%)高于外周静脉化疗组(23.1%)，但差异无显著性。动脉灌注化疗组的临床受益率(80.0%)高于外周静脉化疗组(50.0%)，差异有显著性。6个月、9个月、1年的累积生存率和中位生存时间，动脉灌注化疗组高于外周静脉化疗组，差异有显著性。按WHO分级标准，两组患者不良反应之间无显著性的差异。结论 经动脉持续灌注吉西他滨和5Fu较外周静脉灌注吉西他滨和5Fu能提高中晚期胰腺癌的临床受益率和生存期，其方法安全可靠，且不良反应少。

　　【关键词】 放射学 介入性 胰腺肿瘤 临床受益率反应 生存率

　　胰腺癌是一种常见的消化系肿瘤，发病率占全部胰腺恶性肿瘤的85%～95%[1]。近年来在胰腺癌的治疗方面进展较小，传统的三大常规治疗手段(手术、化疗和放疗)对胰腺癌的治疗效果欠佳,中晚期胰腺癌的疗效尤为不尽人意[2] 。我们对2000年1月～2005年3月间收治的51例中晚期胰腺癌，进行临床分析,探讨经动脉持续灌注化疗治疗中晚期胰腺癌的临床疗效及应用价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集2000年1月～2005年3月间收治的经病理学和临床诊断的51例中晚期胰腺癌的临床资料，其中25例采用经动脉持续灌注吉西他滨和5Fu方案， 26例采用经外周静脉灌注吉西他滨和5Fu方案。按UICC分期法，临床分期为Ⅲ、Ⅳ期，其中Ⅲ期21例，Ⅳ期30例。肿瘤位于胰头33例，位于胰体尾13例，位于全胰5例，既往未接受相关手术或放、化疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 动脉持续灌注化疗组(实验组) 采用Seldinger技术，先分别行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，观察肿瘤的情况。根据肿瘤的部位、侵犯范围及血供情况确定靶血管，然后选择性插管至肿瘤的供血动脉。采用经留置导管持续灌注“吉西他滨和5Fu”方案，其中经股动脉插管留置导管持续灌注15例，经左锁骨下动脉插管置入药盒导管系统持续灌注10例。吉西他滨1 000mg/m2，第1d用药，经动脉持续灌注30min，每4周为1疗程。 5Fu600mg/m2，第1～5d连续灌注，维持4h，每4周为1疗程。用药2个疗程评价疗效。

　　1.2.2 全身静脉化疗组(对照组) 采用经外周静脉注入“吉西他滨﹢5Fu”方案，吉西他滨1 000mg/m2，第1、8d用药，经外周静脉维持30min，每4周为1疗程。 5Fu600mg/m2，第1～5d连续用药，经外周静脉维持4h，每4周为1疗程[11]。用药2个疗程评价疗效。

　　1.3 评价指标

　　1.3.1 客观疗效 应用世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效评定标准评价客观疗效，肿瘤的体积测量采用MRI或CT[3]。完全缓解(Complete response，CR)：肉眼所见肿瘤完全消失，且至少维持4周以上;部分缓解(Partial response，PR)：肿瘤体积减小50%以上，且维持4周以上;稳定(Stable disease，SD)：肿瘤体积减小或增大不足25%，且无新病灶出现;疾病进展(Progression disease，PD)：肿瘤体积增大超过25%，或出现新病灶。

　　1.3.2 临床受益反应 使用临床受益反应对疼痛、体力状况及体重改变情况作出综合评价，判断标准为下列任何一项指标好转且持续4周以上，并无任一项恶化者，定义为临床受益：(1) 疼痛强度减轻≥50%;(2) 镇痛药物用量减少≥50%;(3) 体力状况按卡氏评分标准改善≥20分;(4) 如果疼痛程度及体力状况均稳定，则非体液滞留的体重增加≥7%。

　　1.3.3 不良反应 采用WHO抗肿瘤药物急性与亚急性毒性分级标准进行分级，治疗后观察患者的不良反应，主要观察指标包括血液系统、肝肾功能及胃肠道反应等。

　　1.3.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包，疗效比较采用χ2检验，生存分析采用KaplanMeier法，两组间生存率曲线的比较用logrank检验。P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 客观疗效

　　应用世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效评定标准评价客观疗效。动脉灌注化疗组的客观有效率高于外周静脉化疗组，但差异无显著性(P=0.475，χ2检验)，见表1。表1 两组客观疗效比较

　　2.2 临床受益反应(CBR)

　　根据疼痛、体力状况及体重改变三项指标，两组病例中符合CBR标准的临床受益者分别为20、13例，临床受益率分别为80.0%和50.0%，动脉灌注化疗组高于外周静脉化疗组。经χ2检验，两组的临床受益反应(CBR)差异有显著性，见表2。表2 两组临床受益反应(CBR)比较

　　2.3 生存情况

　　KaplanMeier法计算6个月、9个月、1年的累积生存率和中位生存时间，动脉灌注化疗组高于外周静脉化疗组，logrank检验显示两组间的差异有显著性(P=0.002)，见表3、图1。表3 两组生存率比较

　　2.4 不良反应

　　按WHO分级标准，两组患者均未出现治疗相关的Ⅳ度不良反应及死亡，主要不良反应为血液学毒性及I～II度肝功能损害。经χ2检验统计分析，两组患者的不良反应之间无显著性的差异(P>0.05，χ2检验)，见表4。表4 两组不良反应比较 25例经动脉持续灌注化疗，其中仅1例出现留置导管移位，未出现其他手术并发症。

　　3 讨论

　　近年来，已有较多的文献报道胰腺癌的区域性动脉灌注化疗的实验及临床应用。Aigner等[4]报道了中晚期胰腺癌区域灌注化疗和全身静脉化疗的随机对照实验，区域动脉灌注化疗组的中位生存期为33周，而全身静脉化疗组为11周，肿瘤化疗的疗效与药物的有效浓度和持续时间成正比。傅德良等[5]实验研究证明胰腺区域性灌注时靶器官内的药物浓度是全身静脉化疗时的数倍，并能使胰腺周围组织产生明显的炎性反应。

　　经动脉持续灌注化疗治疗中晚期胰腺癌仅见个别报道。Homma等[2]报道超选择性插管以微弹簧圈阻断部分胰腺血流，改变胰腺的血流动力学，再将导管留置于脾动脉和(或)肝动脉(有肝转移者)，导管另一端连接化疗泵，经化疗泵进行持续灌注化疗。

　　关于动脉灌注化疗和外周静脉化疗的临床疗效比较，国内外相关研究比较少见，研究结果很不一致。本研究采用经动脉持续灌注吉西他滨和5Fu，治疗了25例中晚期胰腺癌，客观缓解率、临床受益率及生存期均高于对照组，经χ2检验，除客观缓解率外，其他指标均有显著性差异。我们认为，肿瘤化学治疗的疗效与药物的有效浓度和持续时间成正比，相对于全身静脉化疗和经动脉一次性冲击灌注化疗，动脉持续灌注化疗可延长肿瘤局部高浓度化疗药物的作用时间，使化疗药物以相当高的浓度在较长的时间内持续作用于肿瘤组织，从而提高中晚期胰腺癌的临床受益率和生存期，但尚不能认为动脉持续灌注化疗可改善中晚期胰腺癌的客观疗效。

　　经动脉持续灌注化疗是一种微创性的介入治疗技术，文献报道其安全可靠，可行性好，但也存在一些并发症。本组仅出现1例留置管移位，未出现其他手术并发症。因此，选择性动脉插管持续灌注化疗治疗中晚期胰腺癌的可行性强，操作较为简便，方法安全可靠，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] Macari M,Giovanniello G,Blair L,et al. Diagnosis of agenesis of the dorsal pancreas with MR pancreatography[J]. AJR,1998,170(1):144146.

　　[2] Homma H, Doi T, Mezawa S, et al. A novel arterial infusion chemotherapy for treatment of patients with advanced pancreatic carcinoma after vascular supply distribution via superselective embolization[J]. Cancer, 2000,89(2)：303313.

　　[3] 周际昌. 实用肿瘤内科学[M]. 第1版. 北京：人们卫生出版社，2003.4546.

　　[4] Aigner KR, Gailhofer S, Kopp S. Regional versus systemic chemotherapy for advanced pancreatic cancer：a randomized study[J]. Hepatogastroenterology,1998,45(6)：11251129.

　　[5] 傅德良，倪泉兴，虞先浚，等. 胰腺区域性动脉灌注治疗胰腺癌的实验研究[J]. 中华医学杂志，2002,82(6)：371375.