额眶翼点入路切除鞍区肿瘤的临床应用

　　作者：管军，徐 锋，欧阳林辉，李 勇，郭宗扬，周炳华 作者单位：徐州医学院附属市立医院脑外科，江苏徐州221002

　　【摘要】目的 探讨应用改良额眶翼点入路处理鞍区肿瘤的手术方法和经验。方法 回顾性分析改良后综合额下、眶上锁孔、翼点入路手术治疗的鞍区肿瘤患者23例，观察其手术效果及术后并发症。结果 该入路可缩短手术操作距离，对深部病变的观察角度明显扩大。术中显露程度分级均可达Ⅰ～Ⅱ级。CT复查未见明显的牵拉性损伤。肿瘤完全切除率达78%。无手术死亡，仅1例患者术后出现一过性尿崩症。结论 眶颧翼点入路使用美容切口，手术不需行复杂的骨切除，减少了脑牵拉，可很好满足鞍区肿瘤的处理，不失为一种良好入路。

　　【关键词】 额眶翼点入路 鞍区病变

　　以往针对鞍区的占位性病变，采用多种手术入路可行切除[1]。但对于一些体积较大的肿瘤，其侵犯范围广，尤其向鞍上、鞍旁甚至斜坡区发展，给完全切除肿瘤造成困难。2003年开始，我们尝试应用改良额眶翼点入路切除鞍区肿瘤，结果显示该入路可缩短手术操作距离，对深部病变的观察角度明显扩大，降低了鞍区病变的手术难度，获得满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自2003年1月—2006年1月间在我院住院行改良额眶翼点入路手术治疗的鞍区肿瘤23例，患者年龄31～67岁，平均年龄41.3岁;其中男性15例、女性8例;病程2个月～6年。

　　1.2 临床表现 23例患者均出现单侧或双侧视力下降伴视野缺损;其中以内分泌功能障碍为主诉5例，头痛等颅内压增高症状3例，表现鞍旁海绵窦受侵犯症状及脑神经损伤2例，出现下丘脑损伤导致嗜睡1例。

　　1.3 影像学检查 所有患者手术前均行CT、MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。23例肿瘤直径均大于4 cm，其中从鞍内向鞍上、鞍旁发展15例，向鞍背发展3例，向筛板发展3例，向下丘脑发展1例。

　　1.4 手术方法 全身麻醉成功后，患者取仰卧位，上身抬高。头向病变对侧旋转20°～45°，并下垂15°，使颧突位于手术野的最高点后，用头架固定。 根据肿瘤大小、部位，一般切口起于耳屏前1 cm，下方不超过颧弓，垂直向上至发际高度， 略呈弧型向额部沿发际跨过中线，止于对侧瞳孔中线和发际交叉点。皮瓣翻转时应特别注意面神经额支的保留。可钻4～5孔连成一略呈菱形的骨窗，开颅第 1孔为“关键点”(额骨颧突处);第2孔取额底眶缘中线旁1～2 cm，如额窦开放可用骨蜡封闭;第3孔取第2孔向额后3～4 cm中线旁2～3 cm处;第4孔、第5孔分别取颞后及颞极部。手术中视情况决定是否咬除蝶骨嵴。安放手术显微镜后，开放外侧裂池，释放脑脊液。可经额叶眶回(或外侧或后部)抬起额叶进入鞍区的不同间隙内，予以切除肿瘤。术毕严密缝合硬脑膜，硬膜外置负压引流，皮、肌、骨瓣复位固定。

　　2 结 果

　　本组23例鞍区肿瘤术后病理报告为垂体腺瘤14例，脑膜瘤4例，颅咽管瘤5例。采用该手术入路病变显露良好，术中显露程度分级均可达Ⅰ～Ⅱ级;且毋需过度脑牵拉，只需轻微脑牵拉即可切除肿瘤，无一例脑牵拉损伤，术后CT复查未见明显的牵拉性损伤。未发生面神经额支麻痹，所有患者的外貌术后未出现明显改变。23例肿瘤中，全切除18例，完全切除率达78%，大部切除5例。无术中、术后死亡。术后随访4个月～1年，患者恢复良好，无肿瘤症状性复发。且各类临床症状均有不同程度缓解。仅1例患者术后出现一过性尿崩症，应用垂体后叶素治疗后好转。

　　3 讨 论

　　以往鞍区肿瘤常规手术入路为翼点入路[2]，通过间隙1、间隙2、间隙3大多数肿瘤均可达到全切除或次全切除。翼点入路对鞍内肿瘤向鞍旁、鞍后发展的肿瘤可通过终板及间隙加以显露切除。但一侧额入路对上述区域显露较差，而对第三脑室前部肿瘤可以显露较深、较广，这一点优于翼点入路。采用一侧额下入路被迫开放额窦，大量骨蜡使用易导致感染或脓肿，且常引起嗅神经牵拉断裂，术后造成嗅觉丧失。单、双侧额入路需切断额部上矢状窦，一方面对正常静脉回流有影响，另一方面上矢状窦断端处理不当有招致棘手的硬脑膜下出血可能。因此，为能有效切除病变，且将创伤及并发症降到最低，多年来神经外科医生们作出了不懈的努力。近年开展的经眶上锁孔手术[3]，虽然把外观创伤降到最低，但不可否认由于其对器械和技术的高要求，对鞍上、对侧鞍旁、斜坡区结构显露不满意以及一旦出现出血等并发症时难以处理，使其应用受到了限制。

　　本组应用改良额眶翼点入路，是在上述手术方法的基础上，牵开脑组织方向可类同于眶下锁孔及经额、翼点入路，仅轻度牵拉脑组织就可获得良好的手术显露，且术后CT复查未见明显的牵拉性损伤。同时该手术入路明显缩短了手术操作距离，通过头位及脑压板的微小变动即能消除视路死角，避免了对外侧裂的大范围解剖，术中显露程度分级均可达Ⅰ～Ⅱ级。该术式可保留嗅神经，所有患者均未发生面神经额支麻痹，术后外貌未出现明显改变。在常规手术中，通过间隙1、间隙2大多数肿瘤均可达到全切除或次全切除。少数肿瘤，特别是颅咽管瘤遇前置型视交叉时或鞍区其他巨大肿瘤而视神经较短的情况下，必须应用间隙4即切开终板或联合其他间隙，方可获得较好的手术效果。对于第三脑室前部肿瘤也适用于这一入路，因为肿瘤的推压或脑积水的存在，加之采用显微手术技术，特别是颅咽管瘤，因瘤周胶质反应性增生，形成一层包裹肿瘤的结构，使完全分离切除肿瘤成为可能。但当这些结构与正常脑组织粘连较紧或分离这层组织遭遇难处理的出血时，应放弃全切除的打算。因此，需要特别强调以下操作要点：①切口大小应根据肿瘤侵及部位、方向酌情改变，前额钻孔要尽量低。②术中仔细辨清视神经、视交叉、视束结构，切莫把上述结构误认成肿瘤而损伤。这些结构有时在手术显微镜下也难分辨，在未分清上述结构时，切莫轻易操作。③注意保护大脑前动脉和前交通动脉，可先用脑棉片覆盖该动脉，然后用脑压板轻轻将其向后牵开。④应充分显露视交叉及两侧视束，有时对侧视束常与肿瘤混在一起，应小心辨认和分离。在分离肿瘤后，沿视束、视交叉与肿瘤交界处将脑棉片填入，结合间隙2、间隙3分块切除并取出肿瘤。若肿瘤较大不能完整切除而需分块切除时，切记不要使肿瘤碎块向后进入第三脑室中、后部，以免引起术后并发症或种植播散。此时可先将脑棉片填于肿瘤周围，将切除和游离了的肿瘤迅速取出，最后切除和剥离肿瘤的后部。若肿瘤与第三脑室侧壁及视交叉下方粘连较紧，不应强行剥离，可留下少许残余，以免造成术后严重的并发症。对鞍内肿瘤向鞍旁、鞍后发展时均可通过动眼神经颈动脉间隙3及终板间隙4施行，这时肿瘤可以显露较深、较后，这一点优于眶下锁孔及翼点入路[4]。

　　本组采用额眶翼点入路切除鞍区肿瘤取得了较好的手术效果。眶颧翼点入路使用美容切口，手术不需行复杂的骨切除，减少了脑牵拉，可很好满足较大鞍区肿瘤的处理，不失为一种良好的手术入路。手术的关键在于掌握上述手术要点，通过利用视神经间隙、颈动脉内侧间隙、动眼神经颈动脉间隙等解剖窗进行操作来精心显露、剥离和切除肿瘤。术中应彻底止血，防止出血过多的进入蛛网膜下腔，造成血管痉挛及脑积水，术后妥当的处理也是保证患者顺利康复的重要因素。

　　【参考文献】

　　[1] 袁贤瑞，曹美鸿，刘运生.鞍区不同部位肿瘤的手术入路与显露程度分级[J].中华神经外科杂志，1995，11(6)：331-333.

　　[2] 周定标，张 纪.颅底肿瘤手术学[M].北京：人民军医出版社，1997：203-205.

　　[3] 蒋传路，陈 赞，王伊龙，等.显微切除鞍区占位性病变三种手术入路的比较[J].中华神经外科杂志，2002，18(5)：328-330.

　　[4] Dolenc VV. Transcranial epidural approach to pituitary tumors extending beyond the sella[J]. Neurosurgery，1997，41(3)：542-550.