高龄合并心血管病胃肠道肿瘤患者围手术期处理

　　作者：贺伟，王守军 作者单位：1.沛县人民医院普外科，江苏沛县221600;2.东南大学医学院附属徐州医院胃肠外科，江苏徐州221009

　　【摘要】目的 探讨高龄合并心血管病胃肠道肿瘤患者围手术期处理方法。方法 回顾性分析87例70岁及以上合并心血管病的胃肠道肿瘤患者外科处理的临床资料。结果 患者均术前评估手术风险及手术时机和麻醉方式，所有患者术中无严重心血管事件或死亡发生。围手术期死亡2例，其余患者均恢复良好。结论 全面而充分的术前准备、合理选择手术时机和手术方式、有效预防和治疗术后并发症等围手术期处理对于减少高龄合并心血管病胃肠道肿瘤患者手术风险极为重要。

　　【关键词】 胃肠道肿瘤 心血管病 高龄 围手术期 处理

　　Perioperative management of senile patients with gastrointestinal tumor complicated with cardiovascular disease

　　HE Wei1, WANG Shoujun2*

　　(1.Department of General Surgery, the People′s Hospital of Pei County, Pei County, Jiangsu 221600, China;

　　2.Department of Gastrointestinal Surgery, Xuzhou Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University,

　　Xuzhou, Jiangsu 221009)

　　Abstract: Objective To explore the perioperative management of 87 senile patients of gastrointestinal tumor complicated with cardiovascular disease. Methods The clinical data of surgical treatment for 87 patients (aged 70 and over) with gastrointestinal tumor complicated with cardiovascular disease were analyzed retrospectively. Results With perioperative management greatly emphasized, all patients had been assessed for the risk of surgery, ways of anesthesia and surgery time preoperatively, and consequently, no deaths or serious cardiovascular events occurred in surgery, except for 2 deaths during postoperative period. All the other patients had good recovery. Conclusion Complete and intensive preoperative preparation, the appropriate choice of operation and operation procedure, and effective method for the prevention and treatment of complications during perioperative period in senile patients of gastrointestinal tumor complicated with cardiovascular disease are critical to reduce the risk of surgery.

　　Key words: gastrointestinal tumor; cardiovascular disease; aged，70 and over; perioperative period; management

　　随着社会经济的发展及生活质量的不断提高，人的寿命不断延长。目前，胃肠道肿瘤新发患者约23%是高龄患者[1]，且高龄患者常合并高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病，是引起围手术期各种并发症和死亡的重要因素之一。回顾性分析我科近3年收治的70岁及以上合并各类心血管疾病的胃肠道肿瘤患者87例临床资料，探讨此类患者的围手术期处理要点。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 2004年3月—2007年3月，经手术及病理证实为胃肠道肿瘤并合并心血管病的患者87例，男52例，女35例，年龄70～87岁，中位年龄76.4岁;病程1个月～3年，中位病程6.8个月;其中胃癌28例，右半结肠癌11例，左半结肠癌15例，直肠癌31例，胃间质瘤2例(未入分期)。Dukes分期： A期5例，B期26例，C期41例，D期13例。心血管及其他系统合并症：高血压59例，心肌缺血12例，心绞痛7例，各类心率失常35例;其中肺功能检测示肺功能轻度减损27例，中度减损46例，重度减损14例;合并糖尿病16例。

　　1.2 方法 由专人整理病例资料，如患者的术前检查及评估、术前准备、麻醉和手术方式、术后处理、疗效等，并进行分析归纳。

　　2 结 果

　　2.1 术前检查及评估 除因急性肠梗阻6例急诊手术外，所有患者术前均常规进行心电图检查及肺功能测定，合并高血压和糖尿病患者术前常规监测血压和血糖水平，资料完善后进行术前准备、评估和讨论。在纽约心脏病协会(NYHA)制定的心功能四级分类法和Goldman多因素心脏危险因素计分的基础上[2]，本组非急诊手术患者将肺功能中、重度减损也列为相关危险因素(计5分)进行评估，按评估得分将患者分为高、中、低危3级。本组高危7例(8.1%)，中危65例(74.7%)，低危15例(17.2%)。

　　2.2 术前准备 吸烟患者在首诊时即告知开始禁烟，肺功能监测示中、重度减损的患者均请呼吸科会诊协助处理，高血压患者血压控制不满意者18例及心电图有明显改变及心率失常等患者45例均请心内科会诊，高危患者进行相关科室大会诊。高血压患者血压均控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，合并贫血者输血纠正至血红蛋白(Hb)≥90 g/L，合并糖尿病患者调整空腹血糖至6.1～11.2 mmol/L。

　　2.3 麻醉和手术方式 本组患者均采用气管插管静吸复合全身麻醉，32例行锁骨下中心静脉置管输液，术中监测的指标有心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压及血气分析等。行近端胃癌根治术9例，远端胃癌根治术13例，全胃切除术1例，右半结肠切除术11例，左半结肠切除术14例，直肠癌根治术24例，胃大部切除术2例，姑息性切除或造口、开关术共13例。

　　2.4 术后处理 术后患者均入监护室监护，心电监护至少24 h，平均心电监护52 h;术后如有心前区不适、心悸、胸闷或心电监护示明显异常者均请心内科协助处理;常规监测术后肝肾功能、血糖、电解质、血常规、血气分析、血氧饱和度;常规吸氧、抗感染、补液、维持电解质平衡、支持及对症处理;术后3天内记24 h尿量。

　　2.5 疗效 所有患者术中无严重心血管事件或死亡发生。术后14天猝死1例，临床讨论怀疑为肺动脉主干栓塞;术后9天1例发生广泛前壁心肌梗死、低氧血症，送ICU监护治疗3天后死亡。术后心血管系统并发症如心肌梗死2例、充血性心力衰竭2例、心率失常16例、重度血压升高4例，其他并发症如切口感染3例、吻合口漏2例、肺部感染4例、下肢深静脉血栓形成1例;经处理后均恢复良好，好转或痊愈出院。34例患者(75岁以下)能耐受术后全身静脉化疗。

　　3 讨 论

　　3.1 术前评估及准备 充分的术前评估与相关处理，是合并心血管疾病的高龄胃肠道手术患者极为重要的安全措施，对减少手术并发症和病死率具有重要意义，本组病例均为年龄≥70岁的腹部手术患者且合并心血管病，年龄≥70岁和腹部手术均为相关危险因素，此两项累计即达8分;我们在此基础上将肺功能中、重度减损也列为相关危险因素(5分)，进行联合评估，可能有更大的预示价值。中、高危患者(72例)术前均请相关科室如心内科、麻醉科、呼吸科会诊进行积极干预，评估为高危的7例患者坚决延迟为择期手术，待患者病情有所缓解并得到控制后进行手术，取得了显著临床效果，7例高危患者无一例围手术期死亡。

　　3.2 术中处理 患者均予气管插管静吸复合麻醉，取得良好的肌肉松弛以保证手术的顺利进行，术中严格控制适宜的麻醉深度及血流动力学稳定，术中手术医师依据术中情况及时与麻醉医师进行沟通，及时予输血及补充胶体等相关处理，以维持患者生命体征持续平稳。除3例评估为低危患者术后在麻醉复苏室监护2.1～3.8 h外，其余患者术后均送监护室进行监护，本组患者无一例出现术中死亡或危及生命的异常情况。

　　3.3 术后处理 术后处理尤为重要，术后随着麻醉、镇静等药物作用的逐渐消失，因疼痛、腹胀、保留胃管或活动等刺激，患者可出现血压异常波动及升高、心率失常等，需密切监测并及时请心内科等专科医师会诊指导治疗。本组中吸烟患者有62例(71.3%)，此类患者术后易发生咳嗽、肺部感染，由此引起的腹部切口疼痛、血压升高及其他心血管病并发症将明显增多。而在我国目前的医疗环境下，要求吸烟的肿瘤患者术前禁烟2周再手术基本不大可能，本组术前禁烟时间平均为4天。为降低肺部感染等并发症的发生率，本组所有吸烟患者无论术后有无咳嗽、咯痰等症状，在术后第1天即给予祛痰止咳处理;而不吸烟患者出现上述症状后再行同样药物处理。我们注意到，本组所有吸烟患者术后心血管及肺部并发症发生率与不吸烟患者间的差异无显著性(P>0.05)。

　　近年来，随着现代医疗技术的发展，微创技术、规范化淋巴结清扫及新辅助化疗等综合治疗的开展，胃肠道肿瘤手术效果不断改善，高龄也已不再是胃肠道手术的禁忌证[3]。而该部分患者合并心血管病的比例明显升高，此是影响手术开展及术后康复的重要因素。因此，加强术前评估和准备，合理掌握手术指征和手术时机，重视术后处理，有效预防和治疗术后并发症等围手术期处理对减少手术风险极为重要。

　　【参考文献】

　　[1] Barrier A, Ferro L, Houry S, et al. Rectal cancer surgery in patients more than 80 years of age [J]. Am J Surg, 2003,185(1):54-57.

　　[2] Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)[J]. Circulation,2007,116(17):e418-e499.

　　[3] 曹志新，杨传永.高龄结、直肠癌病人的外科治疗(附90例临床诊治分析)[J].中国实用外科杂志，2000，20(9)：544-545.