原发颞下窝肿瘤手术治疗体会
发表时间：2010-06-23 浏览次数：460次
作者：柴健 王忠厚 (包头医学院第一附属医院口腔科，内蒙古 包头 014010)
【关键词】 颞下窝肿瘤
颞下窝位于侧颅底区，原发颞下窝肿瘤报道不多，一个原因是发生率少，临床并不常见;另一个更重要的原因是临床医生对颞下窝解剖以及该部位肿瘤的临床表现认识不够，在诊断和治疗上存在问题。邻近组织肿瘤侵入颞下窝为颞下窝继发肿瘤，例如腮腺肿瘤、上颌窦癌、颞颌关节肿瘤、鼻咽部肿瘤、中耳肿瘤等侵入颞下窝，其治疗要结合原有肿瘤来进行，本文不予讨论。颞下窝原发肿瘤少于颞下窝继发肿瘤[1]，其良性者有血管瘤、神经鞘膜瘤、纤维瘤等;恶性者有神经纤维肉瘤、软骨肉瘤、成骨肉瘤、淋巴瘤等[1-2]。我们在2004年1月至2004年6月连续治疗了4例原发颞下窝肿瘤，现将对其诊断、治疗体会试述如下。
1 临床资料
病例为2004年1月至2004年6月来我院就诊的经CT、病理等确诊的4例原发颞下窝肿瘤，病人的临床资料见表1。4例病人经手术治疗，例1术后3月颈部淋巴结出现转移，其余3例无复发。
表1 4例原发颞下窝肿瘤病人临床资料(略)
2 讨论
2.1 应用解剖 颞下窝肿瘤的治疗以手术为主。但该部位位于侧颅底区，重要的大血管和神经与其关系密切，且手术显露困难，术中风险大，因此熟悉其解剖结构是治疗颞下窝肿瘤的必备条件。颞下窝位于侧颅底，其顶为蝶骨大翼颞下面，前为上颌骨后壁，内界为翼突板和腭帆张肌、咽上缩肌、翼颌缝，外侧为颧弓、下颌升支、髁突、咬肌和颞肌，窝的后壁由茎突及附着其上的肌肉组成，窝的底由狭窄的上龈颊沟构成。该窝后壁与咽旁间隙(内含颈总动脉、颈内静脉及迷走神经等)紧邻。该窝经眶下裂入眶内，经颞窝、翼腭窝及龈颊沟分别进入颧颞部、鼻咽、鼻腔、口咽及口前庭等[1，3]。熟知以上解剖要点，是安全、完整切除颞下窝肿瘤的基础。
22 手术进路 该部位的手术进路有很多种[1]，各有适应证。根据肿瘤的大小、良恶性、是原发或继发等来选择适当的手术进路，在此不赘述。我们治疗中只采用了上进路[1，3]和下进路[1，3]两种途径。上进路：即从颧弓的部位进入颞下区。在颞部作颞颌关节手术的拐杖形切口，前端延到发际边，在颞肌深面向下翻起肌皮瓣，在颧弓根部及颧骨后1/3锯断颧弓(术后再复位固定)，将其向下翻开，即可暴露颞下区的上部分。病例1就是采用此路径进行手术。下进路：这是最常用的途径，切口在下颌骨下缘之下1.5cm，后端至乳突之下，前端至颏下，切断皮肤和颈阔肌，沿胸锁乳突肌浅面向上分离，翻起腮腺，切断二腹肌后腹。手术时由于垫肩，头转向健侧，同时由于从下颌骨下缘切断了颈深筋膜的附着，该处软组织即向内侧下塌。尽量上绕下颌角，拉起腮腺，即可形成一个很大的间隙，可直达颅底。病例2、3、4就是采用此路径进行手术。如还暴露不足，可在下颌角部锯断下颌骨，将下颌支拉起，如此能在颅底达到足够的暴露范围，肿瘤切除后可再将升支复位固定。我们在术前作了此种准备，术中因切除肿瘤顺利，没有锯下颌骨。
23 肿瘤深部的剥离 不论是采用上进路还是下进路，对肿瘤深部的暴露都不是十分充分，尤其是接近肿瘤顶部的位置。我们治疗的4例患者，都有明显的包膜，便利肿瘤的分离。在肿瘤的深部贴着包膜钝分离;在肿瘤的顶部用手指进行钝分离，手指柔软，又可以感觉到纤维组织与血管、神经的区别，避免误伤。我们认为此方法很有效。
24 术后负压引流的使用 颞下区有翼静脉丛，术中渗血不易止住;肿瘤切除后的死腔较大，不易消除。我们在术后给以持续的负压引流，可以有效地使原来被肿瘤挤压移位的软组织复位，既能消灭死腔，又能因组织复位对翼静脉丛加压使渗血停止，效果很好。
25 CT检查的作用 颞下窝部位深在，肿瘤的早期诊断有一定困难;周围组织结构较复杂，重叠影像多，普通X片不容易得到明确的肿瘤影像。CT检查对诊断该部位的肿瘤有明显优点，可以了解肿瘤的大小、有没有包膜、与周围组织的关系、有没有侵犯周围组织以及累及的范围。这些信息对于术前判断肿瘤的性质、确定手术方式、决定手术进路有极大帮助。是不可缺少的术前检查。
我们治疗的4例患者基本是良性肿瘤。如果颞下窝肿瘤出现疼痛、神经受累、张口受限等症状多为恶性的，手术治疗更复杂[4]。我们没有经验，不做过多探讨。
参考文献
[1] 廖海星.颞下窝肿瘤[J].国外医学.耳鼻咽喉科分册，1993，17(3)：152
[2] 马大权.颞下窝原发性肿瘤12例报告[J].中华口腔科杂志，1978，13(1)：49
[3] 陈日亭.颌面颈手术解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1984：261.
[4] 廖海星，廖文满，陶远孝，等.颞下窝恶性肿瘤的手术问题[J].中华肿瘤杂志，1996，18(3)：230.
