乡村老年人急性结石性胆囊炎的诊治体会

　　作者：李少方1，宋应明2 作者单位：1 046600 山西长治，壶关县晋庄卫生院　　2 046600 山西长治，长治医学院附属和平医院肿瘤科

　　【摘要】 目的 总结老年人急性结石性胆囊炎的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析2008年1月-2010年3月所收治58例65岁以上急性结石性胆囊炎患者的临床资料。结果 其中55例经开腹手术治疗，治愈55例，治愈率95%，其余3例经保守治疗后好转出院。结论 在农村基层医院，做好老年人的急性胆囊炎的诊断、治疗、防止严重并发症，降低死亡率的任务是很重要的，必须严格把握手术时机及手术适应证。

　　【关键词】 老年人;急性结石性胆囊炎

　　急性胆囊炎患者中>60岁的约占半数。老年患者多合并有多种内科疾病，如不能及时治疗胆囊炎症，内科合并症也不易控制。这是造成老年急性胆囊炎患者死亡的重要原因。本文通过对58例农村老年急性结石性胆囊炎的诊治，探讨其手术治疗体会。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008-2010年3月间本组收治58例急性结石性胆囊炎患者，其中男38例，女20例;年龄65～78岁，平均68. 5岁。

　　1.2 临床表现 入院时均有右上腹痛或中上腹痛。发热15例(高热8例)，黄疸13例，伴有恶心、呕吐35例，腰背酸痛20例。查体：右上腹压痛肌紧张30例，墨菲征阳性20例，全腹压痛、反跳痛6例并伴有轻、中度脱水貌。血WBC>10×109/L 35例，肝功能损害12例。B超提示胆囊肿大35例，胆总管直径>10mm或伴结石40例，水电解质紊乱6例。

　　1.3 术中所见及所行术式 本组急诊手术6例，72h内手术42例，择期手术7例，保守治疗3例。术中所见胆囊粘连明显18例，均有水肿。胆囊坏疽穿孔6例，3例合并弥漫性腹膜炎，2例形成胆囊周围脓肿，胆囊积脓7例，胆囊结石25例，胆总管扩张或伴结石9例，合并肝内胆管结石4例。行单纯胆囊切除43例，胆囊切除加胆总管探查、T管引流9例，胆囊切除加胆总管探查、胆总管十二指肠侧侧吻合2例，胆囊造口术1例。

　　2 结果

　　55例均治愈出院，术后并发切口感染3例，电解质紊乱10例，肺部感染4例，胆囊造口术者带管出院，2个月后回院拔管。其余3例保守治疗后好转出院。

　　3 讨论

　　3.1 老年人急性结石性胆囊炎的特点 胆囊结石与胆囊炎的发生关系密切，并且容易继发胆总管结石、胆管炎、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、重症胰腺炎、MODS等严重并发症，对老年人的健康构成严重威胁。随着年龄的增长，尤其是60岁以后，人体各器官的功能及结构状态都呈进行性衰退，进入代偿期或失代偿期。老年人急性胆囊炎特点有：(1)老年人的血管硬化、胆囊动脉为终末小动脉，是硬化最明显的部位，一旦发生胆囊炎、胆囊内高压,很容易出现胆囊坏疽,极易造成内源性胆道感染,加之结石梗阻等因素易发生胆囊化脓、坏疽甚至穿孔,形成腹膜炎、感染性休克,导致患者死亡[1～3]。(2)老年人神经传导功能下降，对感觉感应和应激反应迟钝，临床表现不典型，与实际病理改变有差异;本组有13例体征较轻、体温、白细胞计数均无增高，但手术时见胆囊已高度充血水肿甚至有积脓或坏疽。(3)老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪较多，腹部体征不明显，易误导判断病情。(4)老年人的并存病较多，以心血管疾病为主，还有呼吸、消化等系统疾病，糖尿病等。其中有心血管疾病者最多有39人，糖尿病10人，肾功能不全3人。并存疾病的存在给治疗和恢复带来一定的麻烦，但只要术前仔细检查确定，积极控制，也不一定成为手术的禁忌。

　　3.2 手术适应证 临床上胆囊结石可分为二类：无症状胆囊结石和有症状胆囊结石。前者是否属手术范围意见有分歧，有人认为，无症状胆结石应列为手术适应证。也有人认为如年纪轻可不用手术，定期观察胆囊情况，必要时予以择期手术，而老年人则应采取手术治疗。目前大多数学者认为以下几种情况可考虑手术：(1)胆囊较大结石(>1cm)或多发性结石;(2)胆囊结石并发急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔;(3)胆囊结石并发慢性胆囊炎或有反复发作病史者;(4)胆囊结石合并继发性胆总管结石、急性胆管炎或梗阻性黄疸;(5)胆囊结石疑有胆囊癌变者。

　　3.3 手术时机的选择 手术时机可分急诊、早期和择期手术，要视病情而定。针对老年人生理和病理的特点，选择合理得当的手术时机至关重要[4]。(1)急症手术：适用于胆囊结石并发胆囊破坏性病变，如严重化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔等，应在积极抗休克的同时准备急诊手术，以控制病情。(2)早期手术：一般情况较好者，可先给以积极有效的保守治疗，深入了解病史，密切观察，处理心、肺、肾等器官的并发症,维护重要脏器功能,争取在患者情况最佳状态时手术。鉴于老年人病变发展隐匿，病理状态与临床表现不平行，感染易扩散，胆囊病变后坏疽穿孔发生率高，易合并胆囊结石、胆管炎等，笔者认为对老年人确诊为急性胆囊炎，都有手术适应证，并以早期手术更为有利。早期手术可以切除病灶，引流感染，防止严重并发症，降低死亡率，并可缩短病程，节省医疗费用。只要手术指征明确,无明显手术禁忌,发病72h内实施手术者病死率和平均住院天数较非手术及>72h进行手术病例有所降低[5]。本组42例患者均于72h内手术，术后有1例切口感染，2例电解质紊乱，余均无并发症发生。对有症状或已确诊的慢性胆囊炎、胆石症患者,应劝其及早择期手术,力争在尚未出现严重并发症前手术[6]。此外观察期间如病人有病情加重倾向，则应进行手术治疗，其指征有：寒战、发热、WBC>15×109/L、黄疸加深、胆囊肿大张力增高、局部有腹膜刺激征、并发胆管炎胰腺炎等[7]。

　　3.4 手术方式的选择 手术方式包括有：胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查+T管引流术或胆总管小肠内引流术、胆囊造口术等。手术应遵循个体化原则，要根据病人的具体情况，选择最轻的机体负担、最短的时间、最小的创伤来解除梗阻，引流感染，去除病灶，以达安全治疗病因的目的。(1)如病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许,应尽早Ⅰ期胆囊切除术。本组胆囊切除43例，均痊愈出院。(2)如病人难以承受复杂手术，或因局部病理改变造成解剖结构分辨不清，可选择胆囊造口术。(3)如有以下情况应考虑胆总管探查：①急性化脓性胆管炎，慢性胆管炎管壁增厚;②胆总管内结石或异物;③阻塞性黄疸;④从手术探查或术中造影显示肝胆管病变;⑤胆总管显著扩张;⑥胆囊管显著扩张，而胆囊内为细小结石;⑦胰头肿大，胆总管明显扩张，有急性胰腺炎病史;⑧有阻塞性黄疸病史。(4)如合并肝内胆管结石估计结石不能取净，可作胆肠内引流术。以防止胆总管阻塞。在农村基层医院，特别是老年患者，胆总管十二指肠侧侧吻合内引流术，还是一个安全、有效、易操作的术式，是一种较好的选择[8]。(5)如病人状态无法耐受手术及麻醉打击,超声引导下经皮胆囊穿刺引流术也是一个较好的选择[9]。

　　近年来,腹腔镜胆囊切除术越来越受到外科医师的青睐,其并发症发生率已逐步下降。在西方发达国家腹腔镜胆囊切除术也成为急性胆囊炎病人的首选治疗方法[10]，在国内也已成为胆囊切除手术的金标准[11]，但是在乡村卫生院还没有普及，这是今后努力的方向。

　　3.5 手术后的注意处理 有学者研究表明：术后积极防治并发症和治疗伴发病,可明显地降低手术死亡率[12]。因此术后鼓励患者早期活动，定时翻身拍背，适当咳嗽排痰。早期作雾化吸入，以减少咽部刺激，湿润呼吸道，溶解粘稠分泌物，抑制细菌生长繁殖，可有效减少呼吸道感染。同时应严密观察患者情况，积极治疗原发病。此外术后应加强营养支持，合理补充水电解质，严密监测，维持生理平衡。并注意保护各重要脏器功能，减少和控制全身炎症反应，防止MODS的发生发展。

　　随着人民生活质量的提高,人类平均寿命的延长，诊疗手段的改善，老年胆囊炎和胆石病的发病率已明显增加。急性胆囊炎的手术死亡率高达4.42%～ 11.7%,急诊手术死亡率达16%～17%，因此对老年急性胆囊炎胆石病治疗措施的重要性日益迫切。特别是在农村基层医院，做好老年人的胆囊结石胆囊炎的诊断、治疗、防止严重并发症，降低死亡率的任务是很重要的，在缺少高新设备的条件下，需掌握手术的适应证，既要积极又要谨慎，必须严格掌握手术良机。必须手术时，要做好患者和家属的思想工作，消除其顾虑，增强康复的信心。此外要积极引进先进的诊治思想原则，推广胆道镜、腹腔镜和术中胆道造影等新技术的应用，努力提高农村基层医院的外科诊治水平。

　　【参考文献】

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　　9 姜德海.胆总管十二指肠内引流术150例远期疗效分析.中国实用外科杂志，2000,20(9):531.

　　10 Catani M, Modini C.Laparoscopic cholecystectomy in acute cho-lecystitis: a proposal of safe and effective technique.Hepato-gastroenterology, 2007, 54(80):2186-2191.

　　11 冯雪峰,应福明.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的手术时机.现代实用医学,2008,20(5):352-353.

　　12 李树芳.老年急性胆囊炎胆石症72例诊治体会.中国冶金工业医学杂志,2005,22(4):417-418.