胸壁肿瘤切除后胸壁缺损修复重建的研究
发表时间：2009-06-24 浏览次数：696次
作者：李永军 梁敏英 王保华 李艳玉 李书军 周连亚作者单位：050041 石家庄市，河北医科大学第二医院胸外科(李永军、王保华、李艳玉、李书军、周连亚)；河北省胸科医院(梁敏英) 【摘要】 目的 探讨胸壁肿瘤切除术后，不同外科技术修复重建效果。方法 1996年1月至2006年1月共65例不同病种的胸壁肿瘤大块切除后，应用多种方法进行重建。骨性胸廓重建采用自体组织及人工材料(Dacron片金属丝支架+厚打孔Dacron片，或钛合金条+聚四氟乙烯网片，带孔生物胶板等)，皮下软组织修复主要应用转移皮瓣、肌皮瓣。结果 全组无手术死亡，术后呼吸功能良好，无反常呼吸运动。结论 胸壁肿瘤切除术后骨性胸廓修补要以缺损面积大小，选择不同修补材料，必要时2种材料组合应用。 【关键词】 胸壁肿瘤；胸壁缺损；胸壁重建及修复材料 胸壁肿瘤的治疗仍以手术治疗为首选方法，但胸壁肿瘤手术后，遗留大块组织缺损破坏胸廓的完整性、稳定性以及胸膜腔的密闭性，将导致胸壁软化，反常呼吸运动和纵隔摆动等病理生理改变，严重影响患者的呼吸循环功能。故此对大块胸壁缺损的修复十分重要，其中骨性胸廓的重建是手术的关键。我院自1996年1月至2006年1月共治疗胸壁肿瘤61例，采用不同方法及材料进行胸壁的修复重建，获得一定成效，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组61例，男41例，女20例；年龄14～67岁，平均年龄49.5岁。良性肿瘤8例，恶性肿瘤53例，其中肺癌侵犯胸壁31例，乳腺癌局部复发侵犯骨性胸壁3例，软骨肉瘤7例，恶性纤维组织细胞瘤3例，横纹肌肉瘤5例，神经纤维肉瘤4例。 1.2 病灶部位及切除后缺损情况 病灶位于前胸壁36例，后胸壁5例，侧胸壁20例；右侧38例，左侧23例。骨性胸壁缺损面积6 cm×5 cm～16 cm×15 cm,平均9.0 cm×11.5 cm。缺损肋骨2～5根。 1.3 手术方法 良性及转移性肿瘤均在肿瘤外2 cm处做整块切除，而原发性恶性胸壁肿瘤则行广泛整块切除(距肿瘤5 cm处切除)，包括上下正常的肋骨及肋间肌，肺癌病人应行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。对＜6 cm×6 cm的胸壁缺损，将医用涤纶布修剪成大小及形状与缺损胸壁相仿，其边缘折叠约0.3 cm用涤纶线连续缝合于缺损胸壁边缘软组织上，在缝合时应尽量用力拉紧涤纶布，使其保持一定张力，然后逐层缝合，局部加压包扎。对＞6 cm×6 cm而＜10 cm×10 cm的胸壁缺损，应用金属丝支架+厚打孔Dacron片，或钛合金条+聚四氟乙烯网片。 对＞10 cm×10 cm以上的胸壁缺损应用打孔的有机玻璃片，或带孔的生物胶板。在人工修补材料上，再游离创口两侧肌皮瓣或转移肌皮瓣覆盖补片，用肌肉、皮下组织和皮肤3层缝合，壁层胸膜破损患者，放置胸腔引流管；壁层胸膜未破损患者，将引流管放置在最外层修补材料表面。术后局部加压包扎固定。 2 结果 全组无手术死亡，术后胸壁稳定性良好，无明显反常呼吸运动。术后出现局部积液4例，经穿刺或引流后痊愈。出现支撑物松动感染2例，取出植入物换药引流后2次手术治愈。良性肿瘤引起的缺损重建术后生活质量良好，无复发及其他远期并发症。19例胸壁原发恶性肿瘤重建术后生存时间6～52个月，平均27个月。
3 讨论 胸壁重建包括骨性胸廓重建和软组织修复2部分，前者是利用生物或人工材料恢复胸壁的坚固性和稳定性，后者则借助移位组织瓣实现胸壁的密闭性和较好的外观。常用的修复组织来源背阔肌瓣、胸大肌瓣、胸直肌瓣以及大网膜瓣等［1］。胸骨区的缺损多用胸大瓣肌和大网膜瓣、侧胸壁的缺损多选背阔肌瓣。
3.1 手术切除范围的分析 手术切除可造成一定程度的胸壁缺损，故切除范围要兼顾胸壁缺损的修复重建。我们认为胸壁转移瘤、良性肿瘤及某些恶性度较低的原发性肿瘤可在肿瘤外2 cm整块切除，大多切除后胸壁缺损不大，可直接缝合胸部肌皮瓣覆盖。而恶性肿瘤切除范围超过肿瘤边缘5 cm以上或肺癌等肿瘤侵袭胸壁时要求切除受侵犯的肋骨上下各一肋骨［2］，有报道指此切除范围肿瘤无复发者5年生存率可达50%以上，而切除范围在肿瘤边缘2 cm以上则5年生存率仅为20%～30%［3］，不论切除范围多大均应尽可能保留正常皮肤，为保证胸壁修复重建创造条件。
3.2 胸部重建原则的分析 前外侧胸壁缺损＜6 cm×6 cm，后胸壁上部缺损＜10 cm×10 cm(由于右肩胛骨覆盖)，一般无需行骨性胸廓重建，单用软组织覆盖即可消除术后胸壁的反常呼吸运动［4］，较大的缺损需重建胸廓坚固与稳定，以保护内脏，维持正常呼吸，获得较美观的胸廓形状。
3.3 胸壁重建骨性材料分析 胸壁缺损是否需要重建，取决于缺损的位置及大小。直径小于5～7 cm骨性缺损，对胸壁的稳定性影响小，不引起术后的呼吸困难，患者能耐受，不需要重建［5］。而大的缺损，常导致显著的胸壁浮动，要求重建，以避免反常呼吸运动及呼吸衰竭并发症的发生。前侧胸壁重建减轻了胸壁凹陷，增加了美容效果，增加了胸壁的坚固性，有利于保护胸内的重要脏器。肩胛骨后方的胸壁缺损由于有肩胛骨覆盖，一般不用修补，但位于肩胛骨下方的缺损需修补，以避免肩胛骨嵌入胸腔。胸壁良性肿瘤除瘤体很大外，切除后极少需要胸壁重建，但胸壁血管瘤当侵及多个肋骨及肋间肌时，需要切除受侵的肋骨及肋间肌，否则瘤体难以根治性切除，不能有效止血，术中需要胸壁重建。本组3例患者侵及3～4根肋骨及肋间肌，术中试图保留肋骨，出血不能控制，只能切除病变区域的肋骨。
3.4 胸部修补与重建必须达到 (1)密闭的胸腔；(2)稳定的胸壁，减少胸壁的浮动；(3)可接受的外观。对＜6 cm×6 cm的缺损应用涤纶布修补，涤纶布修剪方便，组织相容性好，缝合时要尽可能拉紧涤纶布，使其有一定张力，减少胸壁反常呼吸的幅度。对于缺损6 cm×6 cm～10 cm×10 cm的缺损，选用金属条、金属网+打孔涤纶布片或带孔生物胶板，肿瘤连同部分肋骨、胸骨整块切除后，在将合金金属条嵌入胸骨上下断端固定，裁取Dacron片缝合于胸壁缺损区，胸大肌转移肌瓣填充修复软组织缺损。对于大块胸壁缺损而言，应用打孔有机玻璃板或骨水泥结构来修补较为理想，能及时塑形或术前打磨成形，并且固定牢靠，硬度高、外形好［5，6］。但是一旦术后感染会造成整体植入失败，本组病例中曾有2例，术中应注意仔细严密止血。
【参考文献】 1 陈克能，Yu PR.胸壁切除及重建.中华外科杂志，2005，43：955958.
2 肖高明，周石林，谭正，等.肿瘤侵犯胸壁的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1997，13:296297.
3 鲁世千主编.普胸外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，2002.475483. 4 姜格宁，丁嘉宁，曹旋生.原发性肺癌侵犯胸壁的外科治疗.癌症，1994，13：162164.
5 Chang RR,Mehrara BJ,Hu QY,et al.Reconstruction of complex oncologic chest wall defects:a 10year experience.Ann Plast Surg,2004,52:471479.
6 龙浩，戎铁华，黄植蕃，等.胸壁肿瘤切除后胸壁重建方法的探讨.癌症，1999，18：196198.
