老年男性乳腺癌16例诊治分析

　　作者：张慧明 张保宁 赵 平 作者单位：(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院腹部外科，北京 100021)

　　【关键词】 男性乳腺癌;诊断;治疗

　　男性乳腺癌非常少见，占男性所有癌症发病的0.1% ～0.2%，占所有乳腺癌的0.5%～1%〔1〕。由于其低发病率，男性乳腺癌的诊治经验远远少于女性乳腺癌，临床上对男性乳腺癌的诊治多借鉴于女性乳腺癌的诊治经验。但乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，由于激素水平的不同，男性乳腺癌临床特点有别于女性乳腺癌，具有独特的生物学特性，老年男性乳腺癌又有别于年轻男性乳腺癌。目前，关于老年男性乳腺癌的诊治经验报道很少，本文收集了我院肿瘤医院自1993年4月至2007年4月期间收治的行手术治疗的男性乳腺癌病例资料，选择其中的16例60岁以上男性乳腺癌病例，对其临床特点、诊断和治疗进行分析，以丰富我国老年男性乳腺癌的防治资料。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组乳腺癌患者16例，均为男性，年龄范围60～88岁，中位年龄67.5岁，首发症状至确诊时间1个月～4年。6例在外院乳腺肿物切除活检后到我院就诊接受治疗。以乳腺包块为首发症状的15例，其中1例伴有乳头溢液，包块位于左乳9例，右乳6例，以血性乳头溢液为首发症状的1例。病灶位于乳腺外上象限者1例，位于内上象限的2例，位于距乳晕区2 cm以内的7例，肿块位置病历记录不详者6例(此6例患者为外院活检后来我院接受手术治疗的)。肿块直径在2 cm以内的8例，2～5 cm的4例，另有4例为外院切除活检后到我院接受手术治疗，没有肿块大小的信息。1例为结肠癌术后患者。

　　1.2 诊断与治疗 术前行穿刺细胞学确诊为恶性的7例，外院切除活检我院会诊病理切片确诊为恶性的6例，术中冰冻确诊为恶性的3例;行全麻下乳腺癌根治术1例。1例由于患者年龄较大身体状况较差，局麻下行乳腺区段切除术。行全麻下改良根治术14例，其中，1例因肿瘤侵犯胸大肌，切除部分胸大肌。术中植皮2例。术后出现皮下积液3例，其中1例植皮皮瓣坏死行二次植皮。术后进行化疗+放疗+内分泌治疗者3例，化疗+内分泌治疗1例，单纯化疗1例，单纯内分泌治疗1例。化疗主要采用环磷酰胺+甲氨喋呤+5氟尿嘧啶(CMF)方案;放疗主要根据肿瘤部位及淋巴结情况分别照射病灶区，同侧腋下、锁骨上下区及内乳淋巴区;内分泌治疗主要采用口服三苯氧胺(TAM)，2例患者采用来曲唑治疗。

　　1.3 病理检查 全组均经病理证实，浸润性导管癌15例(其中伴有脉管瘤栓形成1例，伴部分浸润性小叶癌1例，伴部分单纯癌2例，同时伴有部分硬癌和部分单纯癌1例)，导管内癌1例。其中12例进行了激素受体检测：雌激素受体(ER)阳性10例，可疑阳性1例，阴性1例，阳性率为83.3%(10/12);孕激素受体(PR)阳性11例，可疑阳性1例，阳性率为91.7%(11/12)。人类表皮生长因子受体2(HER2)检测11例：阳性4例，阴性7例，阳性率为36.4%(4/11)。增殖细胞核抗原(PCNA)检测4例，均为阳性。P53检测7例，2例阳性，4例阴性，1例可疑阳性。病理证实淋巴结转移7例，淋巴结转移数1～24个，平均8.6个，≥4 个占57.1 % (4/7)，无淋巴结转移9例，淋巴结转移率43.8% (7/16)。其中6例在外院局部切除后到我院就诊接受手术治疗的标本中，见肿瘤残存1例，3例有淋巴结转移(1例转移淋巴结2个，2例转移淋巴结1个)。按照AJCC第6版标准，TNM分期为0期1例(TisN0M0)，Ⅰ期4例(均为T1N0M0)，Ⅱ期3例(均为T2N0M0)，Ⅲ期4例(T1N2M0 3例，T2N2M0 1例)，4例外院切除活检病例，没有肿块大小的记载，分别为TxN0M0 1例、TxN1M0 2例、TxN2M0 1例。

　　1.4 结果 本组病例获得随访14例，2例失访，随访时间3～168个月，平均随访33.9个月。术后5年以上生存2例，其中1例胸壁复发及骨转移带瘤生存。死亡2例，1例患者因肝转移于术后7个月死亡，1例既往有“结肠癌手术”史的88岁患者术后13个月因“肠梗阻”死亡。术后5年以内生存10例，随访3～37个月均无瘤存活。

　　2 讨 论

　　2.1 发病情况 男性乳腺癌是一种少见的疾病，占男性所有癌症发病的0.1% ～ 0.2%，占所有乳腺癌的0.5%～1%，死于男性乳腺癌病例占因癌症死亡病人总数的比例不到1%〔1〕。近年，男性乳腺癌的发病率持续增加〔2〕，根据国外一些大的癌症登记数据库的统计，诊断男性乳腺癌的平均年龄为67岁，发病的高峰年龄为71岁〔3〕。黑人更易患男性乳腺癌〔2〕，有超过35%男性乳腺癌发生在老年人〔4〕，本组60岁以上男性乳腺癌病例约占中国医学科学院肿瘤医院同期所有住院手术的60岁以上乳腺癌病例的0.98%(16/1 624)，占同期所有住院手术的男性乳腺癌的53.3%(16/30)。

　　2.2 临床特点与诊断 男性乳腺癌和女性乳腺癌在生物学、病理学、临床表现、流行病学等方面存在差异。根据国外较大的癌症登记数据库的统计，诊断男性乳腺癌的平均年龄为65～67岁〔2，4〕，诊断女性乳腺癌的平均年龄为57岁，与女性乳腺癌相比，男性乳腺癌平均发病年龄更高，分期更晚，转移性淋巴结阳性的病例更多，最常见的病理类型为导管癌，雌、孕激素受体的阳性率比女性患者更高〔2〕。本组病例的中位年龄接近文献报道。“乳晕后肿块”是男性乳腺癌的最常见症状〔4〕，本组有7例患者肿块位于距乳晕区2 cm以内。由于认识上的误区，男性乳腺出现肿块常不能引起患者甚至医生的重视，导致部分男性乳腺癌患者的诊断及治疗延误。由于男性乳房菲薄，行高频超声检查效果良好，乳房肿块穿刺较易，本组首次就诊于我院的患者中有8例术前接受了穿刺细胞学检查，其中7例明确了乳腺癌的诊断，1例怀疑为恶性，术中冰冻证实恶性后行根治性手术治疗。因此，只要加强健康教育，提高对男性乳腺癌的警惕性，积极进行超声、穿刺细胞学等辅助检查，男性乳腺癌是可以早期诊断的。

　　2.3 治疗 外科手术仍为男性乳腺癌的主要治疗手段。60岁以上男性乳腺癌患者常伴有其他器官系统疾病，体质差。本组伴有其他慢性疾病或肿瘤的患者5例，占31.3%，手术耐受能力较差，但乳腺手术和麻醉时间均较短，出血少，术前病人营养状况多较好，手术治疗不影响胃肠道功能，术后恢复饮食及下床活动早，因此，我们认为在良好的围手术期处理及心肺功能监测的前提下，病人是能够安全接受手术治疗的，本组16例患者除1例88岁患者采用局麻下乳腺区段切除术外，均接受了全麻下乳腺癌改良根治术或根治术，虽有3例发生皮下积液、皮瓣坏死等并发症，但都比较顺利地渡过了手术期。男性乳腺癌手术方式多采用改良根治术。国外有学者通过比较前哨淋巴结活检(SLNB)技术在男性和女性乳腺癌患者中的应用，认为在外科治疗临床腋窝淋巴结阴性的男性乳腺癌过程中采用SLNB技术是准确、可行的〔5〕。由于激素受体表达的高阳性率，使辅助性内分泌治疗在男性乳腺癌的治疗中发挥重要的作用，对于ER、PR阳性的男性乳腺癌患者均应采用内分泌治疗，目前临床上较少采用睾丸切除术、肾上腺切除术等手段，而首选三苯氧胺治疗5年〔6〕。芳香化酶抑制剂在男性乳腺癌中的应用报道较少，其在男性乳腺癌中的作用尚待进一步扩大样本研究。Walshe等〔7〕经过对31例使用CMF辅助治疗方案的男性乳腺癌患者近20年的随访，认为对于淋巴结阳性的男性乳腺癌应当进行辅助化疗。我院的经验是对男性乳腺癌的确诊者首选改良根治术治疗，并根据患者肿瘤分期、淋巴结状况、激素受体情况等辅以放、化疗或内分泌治疗。

　　2.4 预后 年龄、临床分期和淋巴结状况是影响生存率的独立影响因素，而种族、组织学类型、细胞分级不是独立影响因素〔2〕。出现腋窝淋巴结转移是影响生存率的重要因素〔8〕。对于激素受体情况是否能作为预后因素，尚存在不同的观点。Avisar等〔9〕通过对男性乳腺癌患者激素受体情况和生存率情况的分析认为，ER表达情况不仅能够作为女性乳腺癌患者的预后指标，也同样能够用于判断淋巴结阴性男性乳腺癌的预后。但Nahleh等〔2〕对激素受体阳性的男性乳腺癌患者进行分析，在接受相同的内分泌治疗方案治疗后，男性乳腺癌患者的生存率低于女性乳腺癌患者，因此，对于激素及其受体在男性乳腺癌患者中所发挥的作用仍需要进一步的研究。在总生存率方面，男性乳腺癌为7年，女性乳腺癌为9.8年，但对于Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌的生存率，男性乳腺癌和女性乳腺癌没有显著差别〔2〕。虽然男性乳腺癌患者的治疗方案与女性乳腺癌基本相同，但男性乳腺癌具有其独特的生物学特性，特别是雄激素在男性乳腺癌患者发病及疾病进展过程中的作用尚不清楚。男性乳腺癌的最佳治疗方案还需要根据大规模随机对照临床试验来确定。

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