肾病综合征并低钠血症的诊断治疗分析
发表时间：2012-02-20 浏览次数：605次
作者：赵宾 作者单位：达州市通川区中医院内科，四川 达州 635000
【摘要】 目的 探讨肾病综合征伴低钠血症患者的诊治经验。方法 对86例肾病综合征成人患者进行系统观察。结果 86例肾病综合征患者中有19例出现低钠血症，经积极处理后18例好转，1例因合并低钾血症而死亡。结论 对肾病综合征患者，应警惕低钠血症的发生;对已存在低钠血症的患者应及时有效处理。
【关键词】 肾病综合征,低钠血症,治疗
ABSTRACT Objective To discuss the diagnosis and treatment for nephritic syndrome complicated with hyponatremia.Methods Observations were made to 86 cases with nephritic syndrome complicated with hyponatremia.Results 19 cases out of the 86 cases had hyponatremia;18 cases turned better after positive treatment and 1 case died of the complication of hyponatremia.Conclusion High attention should be paid to the occurrence of hyponatremia in patients with nephritic syndrome and immediate and effective treatment should be given to the patients complicated with hyponatremia.
KEYWORDS nephritic syndrome hyponatremia treatment
肾病综合征(Nephrotic Syndrome，NS)常有水、钠潴留和钾的排泄增加，并且由于利尿剂的广泛使用等原因，低钠血症相当常见。如不积极处理，则可导致严重后果。笔者对近4年来收治的63例成人NS患者的低钠血症并发症进行了总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2003年7月～2007年6月共收治86例成人PNS患者，临床资料完整，所有病人均符合NS的诊断。86例患者中有19例(22.1%)出现低钠血症，其中男性12例，女性7例，年龄15～59岁，平均33岁。临床分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型14例。采用强的松标准方案治疗12例，强的松加环磷酰胺3例，强的松加雷公藤多甙片2例，未用激素者2例。疗效:完全缓解者15例，部分缓解者7例，未缓解者8例，死亡1例，死亡原因为低钠合并低钾血症所致心跳骤停。
1.2 低钠血症的诊断证据 (1)有明确诱因;(2)患者近期出现恶心呕吐、乏力、头痛、视物模糊、定向力障碍、躁动、抽搐乃至昏迷等临床症状;(3)血清钠测定<135mmol/L，并将其分为轻度(血清钠121～134mmol/L)、中度(110～120mmol/L)和重度(<110mmol/L)。
2 结果
2.1 19例患者的血钠情况 见表1。19例患者中，单纯性低钠血症7例，低钠伴低钾3例，低钠伴低钙6例，低钠伴低氯3例。
2.2 诱因及临床表现 19例患者中，无盐饮食2例，过度限盐7例，频繁恶心呕吐者4例，不合理频繁应用强力利尿剂者13例，合并呼吸道或肠道感染者5例。临床表现为乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、精神萎靡、头晕、血压降低及抽搐等。
表1 19例PNS合并低钠血症患者的电解质测定值 (略)
2.3 低钠血症的治疗及结果 对轻度低钠血症患者，去除诱因、口服钠盐或静注生理盐水;对中、重度患者加用3%～5%高渗盐水。疗效:18例好转，血钠、钾、氯、钙恢复正常或基本正常，1例因合并低钾血症而死亡。
3 讨论
肾病综合征时常有水、钠潴留，原因主要是肾小管对水、钠的重吸收增加所致。为了控制水肿而长期忌盐或限盐致使钠的摄入减少;不适当使用强力利尿剂，频繁恶心呕吐(尤其是使用环磷酸胺时)及合并肠道感染，给予低盐液甚或无盐液体;部分病人可能合并肾上腺皮质功能不全致肾性失钠等，均促使低钠血症的产生。当NS患者出现厌食、恶心、呕吐、倦怠、头晕、顽固进行性水肿、少尿、血压低、脉压差减小时，应考虑低钠血症，并监测血钠，如血钠低于135mmol/L可诊断为急性低钠血症，往往同时伴有低氯、低钾或低钙。此时应积极处理，以免进一步发生休克、抽搐、惊厥等低渗性脑病表现。
诊断低钠血症之前，首先应排除假性低钠。该症见于高脂血症及高蛋白血症，血浆含水的百分率减少，虽然血钠降低，但血浆渗透压并不低。临床常无症状。其次要明确低钠血症的类型，将缺钠与稀释性低钠血症进行区分。一般认为PNS患者的肾脏对钠的吸收较为完善，低钠饮食时几乎形成极少或无钠尿。故低钠血症多为医源性稀释，如补钠过于保守、静脉输用葡萄糖溶液等。然而，长期限钠、反复利尿、出汗过度等造成钠在体内负平衡，可导致失钠性低钠血症。尿钠浓度测定有助于鉴别肾性失钠与肾外失钠，如尿钠浓度>20mmol/L很可能是前者，<20mmol/L则可能属于后者[1]。PNS并低钠血症的临床特点是低蛋白血症与低钠血症并存，使血浆胶体渗透压明显降低，大量水分由血浆转入细胞内及间质区，发生细胞水肿及组织水肿，血容易锐减。因此，本病患者水肿较为严重，常可掩盖循环不良的表现。低钠血症常常同时合并低钾、低氯或低钙，本组19例患者中，有15例同时合并低钾血症，其中1例因合并严重低钾血症(血钾:2.86mmol/L)致心跳骤停，抢救无效而死亡。林运团等[2]报道1例极度低钠血症以1.5%～2%盐水静滴，同时补钾、钙，经7天治疗，血清钾、钠、钙才恢复正常。因此，在补钠治疗过程中，就根据个体差异进行相应电解质如钾、钙的补充。
低钠血症应根据其发生的急缓决定血钠的纠正速度。慢性低钠血症起病缓慢，临床症状常无特异性，主要是治疗基础疾病，以及饮食补充，需要静脉补钠时亦应缓慢进行，当血钠纠正达125mmol/L即可，如迅速纠正血浆钠浓度达 125mmol/L以上，则可引起中枢神经损害，发生桥脑脱髓鞘。急性低钠血症的症状明显，易致低渗性脑病，增加病死率，应提高警惕，积极治疗。PNS并低钠血症的总体钠下降不多，治疗上补钠不宜过多。对轻中度者可通过限水或口服钠盐或以5%的碳酸氢钠、平衡盐、生理盐水补充。而对重度低钠血症患者，则酌情输入3%～5%高渗盐水，其氯化钠的补入量可参考公式:(135-血清钠实际测定值)×体重(kg)×0.6/17，第一天给予1/2～1/3量，然后根据电解质监测情况补给。或按130ml/m2补给3%氯化钠，如无改善，可重复使用[3]。治疗低钠血症时应注意纠正速度不宜过快，要密切监测血压、脉搏、中心静脉压等，避免发生心力衰竭，同时注意补钾、补钙及纠正酸碱平衡失调。其它治疗肾病综合征的措施如使用激素、补充血浆白蛋白、抗感染等也要同时进行，并适当使用利尿剂，最好选择在循环改善又伴明显水肿时使用。
【参考文献】
[1] 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学[M].北京:人民卫生出版社，2004.147.
[2] 林运团，夏桂芝.肾病综合征合并低钠血症27例报告[J].福建医药杂志，2000，(5):29～30.
[3] 颜世清，张延庆，陈德勤等.中枢神经系统疾病并发重度低钠血症的原因及处理[J].山东医药，2001，41(7)：21～22.
