保留幽门胰十二指肠切除治疗胰头癌临床分析

　　作者：严秋亮 朱锦辉 作者单位：321000 浙江省金华市人民医院 310014 浙江省人民医院

　　【关键词】 十二指肠

　　胰头癌是临床上预后极差的恶性肿瘤[1]，胰十二指肠切除术 ( Pancreaticoduodenectomy，PD )一直作为胰头癌的标准治疗方式，近年来保留幽门的胰十二指肠切除术(Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy, PPPD)在部分胰头癌或十二指肠乳头癌手术中被采用，但临床上对于PPPD的治疗胰腺癌的疗效一直存在着较大争议[2，3]。本院从1995年7月至2003年12月，对72例胰头癌病人分别行PD与PPPD治疗，现将结果报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 两组病例共72例， PD组44例，其中男28例，女16例;年龄46～71岁，平均66岁;术后失访6例，获随访38例，随访时间16～76个月;PPPD组28例，其中男20例，女8例，年龄48～73岁，平均68岁;术后失访5例，获随访23例，随访时间16～81个月。所有病例均未扩大淋巴结清扫。

　　1.2 方法 对两组病人的年龄、性别、肿瘤的分期、手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率(包括术后胃排空障碍、术后腹腔出血、胰漏、胆漏发生率)、围手术期病死率、术后生存时间及术后生存率等进行统计和分析，从而评价两种手术方式治疗胰腺癌疗效的差异。以病理学检查结果为诊断依据，肿瘤分期参照国际抗癌协会1992年版肿瘤TMN临床分期标准;消化道漏依据腹腔引流液富含淀粉酶、胆汁、胃肠液或经放射学检查证实;胃排空延迟系指术后10d以上仍需放置胃管者;围手术期死亡系指术中或术后住院30d内死亡的病例。

　　1.3 统计学分析 采用SPSS 10.0统计软件,分别用t检验、卡方检验、Kaplan-Meier法、log-rank 法、Cox多元回归分析两组的年龄，性别，平均手术时间、术中出血量、围手术期病死率、术后胃排空障碍、术后腹腔出血率、胰漏、胆漏发生率、生存时间及术后生存率等临床病理因素的差异。P<0.05有统计学意义。

　　1.4 手术方法 PD手术切除范围包括远端胃、十二指肠及近端空肠、胆总管下段、胆囊、肠系膜血管前方的胰腺组织。而胰腺癌淋巴结转移主要在胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部、肝总动脉周围及肝十二指肠韧带内淋巴结。 而PPPD，是在胰十二指肠切除术的基础上保留了胃的幽门，在幽门下方3～4cm处切断十二指肠，将十二指肠断端与空肠吻合，行消化道重建。

　　2 结果

　　2组病人临床病理资料及术中、术后情况比较见表1。PD组的平均存活期为21.74个月，中位生存时间为16个月，PPPD组平均存活期为22.26个月，中位生存时间为15个月;PD组1、3、5年生存率分别为65.80%、15.80%、10.53%;PPPD组1、3、5年生存率分别为65.22%、13.04%、8.70%，2组间无明显差异。61例病人平均存活时间为21.93月，中位生存时间16个月，5年生存率为9.84%。

　　表1 2组病人的临床病理资料(略)

　　*:两组间存在显著差异

　　表2 Cox多元回归分析两者间的差异(略)

　　NS:表示无统计学意义

　　3 讨论

　　手术切除肿瘤是胰头癌病人获得长期无瘤生存的唯一方法。PD是治疗胰头癌的经典术式。近年来，由于PPPD具有分离切除范围小，术式简单、省时、出血少等优点而在部分胰头癌或十二指肠乳头癌手术中被采用，但其能否作为胰头癌的标准治疗方式还存在争议，其关键在于幽门的保存有可能妨碍幽门上及幽门下淋巴结的清扫，且PPPD存在着术后胃排空延迟的可能。

　　Seiler[4]等在一项随机对照研究中发现，PPPD与标准的PD手术相比，具有手术时间短，失血量少，术后并发症及病死率低等特点，但两者术后住院时间无明显的差异。而术后肿瘤复发率，生存率等比较无明显的差异。Taso等[5]连续施行了106例PPPD，经随访术后5年生存率与PD术组相似，并发现对于胰头癌，决定预后的关键因素是区域淋巴结转移及十二指肠切缘阳性，而与是否保留幽门无关，故认为对于胰头癌，只要十二指肠切缘阴性且血供良好，均可采用PPPD。作者认为PPPD和PD同样是胰腺癌的有效治疗手段，即使对于进展期胰头癌病人行姑息性切除，也可选用PPPD。但是行PPPD时为了完整保留幽门及十二指肠球部的神经血供，避免损伤胃网膜血管弓和支配胃窦的迷走神经分支，对该部位的解剖应有充分认识，操作时需更加耐心仔细。

　　Lin[6]等研究了标准的胰十二指肠切除术与PPPD的区别，结果发现16例行PPPD手术的病人，有6例术后发生胃排空延迟，行PD手术中的15例，只有1例发生胃排空延迟(P=0.08)。多数病人术后3d胃肠蠕动逐渐恢复，术后5～8d恢复饮食。胃排空延迟是指当胃肠减压管放置时间>10d或合并有如下任一情况：(1)拔除胃管后发生胃渚留;(2)胃管重新置入;(3)不能在拔除胃管后进一步自主进食。其发生可能与迷走神经受损、局部缺血、胃肠道激素分泌减少、吻合口水肿、吻合口漏及腹腔内感染等因素有关，故术中应尽可能保留胃小弯侧血循环，注意保护Latarje神经及其分支 ，但其确切的发生机制仍不明了，有待进一步研究。

　　当前，随着手术技术的提高及切除范围的扩大，进展期胰头癌的手术切除率有了较大提高，但术后生存率仍不尽人意。对于PPPD，虽然术后发生胃排空延迟的几率较高，但对于病人的预后，术后病死率，总的并发症发生率等无明显影响，并且术后的生存质量有了明显改善，因此，作者认为，对于胰头癌病人，可以考虑采用PPPD治疗。此外，尚需要对胰头癌的淋巴转移规律等生物学特性作深入研究，以便进一步为手术治疗提供依据。

　　【参考文献】

　　1 Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics,1999. CA Cancer J Clin.1999，49(1):8～31.

　　2 高连魁，高泽锋，席志宾，等.保留幽门的胰十二指肠切除术(附15例报告). 中华肿瘤杂志，1999，5(5)：371.

　　3 Takao S,Aikou T，Shinchi H，et al.Comparison of relapse and long-term survival between pylorus-preserving and Whippie pancreaticoduodenectomy in perimnpullary cancer Am J Surg，1998，176：467.

　　4 Seiler CA, Wagner M, Sadowski C, et al. Randomized prospective trial of pylorus-preserving vs. classic duodenopancreatectomy (Whipple procedure): initial clinical results. J Gastrointest Surg，2000，4:443～452.

　　5 Taso JI ,Rossi RL.Lowell JA Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy Is it an adequate cancer operation Arch Surg，1994，120：405.

　　6 Lin PW, Shan YS, Lin YJ, Hung CJ,et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic head cancer: PPPD versus Whipple procedure. Hepatogastroenterology. 2005，52:1601～1604.