16例急性化脓性骨髓炎的误诊分析
发表时间：2009-06-24 浏览次数：679次
作者：叶伟龙, 魏仲恩作者单位：广东省广州市白云区石井人民医院, 广东 广州 510430 【摘要】 目的：了解急性化脓性骨髓炎临床误诊特点。方法:回顾性分析7年来我院收治的16例急性化脓性骨髓炎误诊病例。结果:16例急性化脓性骨髓炎误诊病人多见于长期应用激素和免疫抑制剂、或有恶性肿瘤基础的病人，误诊软组织炎症或恶性骨病最多见，病灶多见于长骨，病原体以金黄色葡萄球菌多见。结论:急性化脓性骨髓炎误诊在临床应予重视。 【关键词】 急性化脓性骨髓炎; 误 诊 Misdiagnosis of Acute Osteomyelitis in 16 Cases YE Wei-long, WEI Zhong-en Shijing Hospital of Baiyun District in Guangzhou,Guangdong Guangzhou 510430,China Abstract：Objective: To study the clinical characteristics of acute osteomyelitis with misdiagnosis. Methods: Clinical data of 16 patients with acute osteomyelitis with misdiagnosis were reviewed. Results: Presentation for acute osteomyelitis with misdiagnosis was often long-term glucocorticoid or immunodepressant therapy, and had suffered carcinomas. Acute osteomyelitis was frequently misdiagnosis by soft tissue inflammation or carcinomas., Long bones often suffered infection, and pathogen of acute osteomyelitis was often Staphylococcus aureus. Conclusions: Acute osteomyelitis with misdiagnosis has clinical manifestation, It should be taken serious.
Key words: Acute osteomyelitis； Misdiagnosis 急性化脓性骨髓炎近年来发病多合并有其它全身性疾病的患者有增加的趋势，而临床症状不典型，常常导致误诊发生。为此，我们回顾性研究7年来我院收治的16例急性化脓性骨髓炎误诊病例，以揭示急性化脓性骨髓炎误诊的临床特点。
1 临床资料
1.1 研究对象：回顾我院及门诊2000年1月至2007年2月收治的急性化脓性骨髓炎的病例资料，纳入标准：首诊不能明确为急性化脓性骨髓炎而主要基于影像学以及病理生物学资料，或应用抗菌药物治疗后病情好转。有16例急性化脓性骨髓炎误诊病例列入研究对象，男 9例，女7例，年龄6～25岁，平均12.1±7.8岁。
1.2 方法：回顾性分析病人的临床资料。以临床指征或实验室检查结果表明为细菌感染已消退为治疗有效。细菌培养与鉴定及药敏根据产品操作说明书进行。
2 结 果
2.1 急性化脓性骨髓炎误诊病例合并基础疾病:16例急性化脓性骨髓炎误诊中，11例具有慢性基础病变分别为：白血病4例，肾病综合征2例，1型糖尿病2例，类天疱疮2例，淋巴瘤1例，病程由82d到5年不等。7例病人应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。 16例急性化脓性骨髓炎误诊中，伴发急性疾病分布情况：发病前近期有外伤史1 例，可疑外伤史1例；合并存在其它器官细菌感染4例；2例急性上呼吸道感染史，1例皮肤急性感染史，1例急性扁桃体炎。
2.2 急性化脓性骨髓炎误诊疾病:16例急性化脓性骨髓炎病人被误诊为下列疾病：软组织炎症7例，恶性肿瘤浸润转移5例，风湿性关节炎2例，尤文肉瘤1例，神经母细胞瘤1例。误诊时间3～32d不等。
2.3 急性化脓性骨髓炎误诊病例的病变部位分布:16例急性化脓性骨髓炎误诊病人中，其病灶分布：股骨5例，胫骨3例, 肱骨2例，髂骨2例，指骨2例，尺挠骨1例，肩胛骨合并股骨1例。
2.4 急性化脓性骨髓炎误诊病例的影像学检查资料:16例急性化脓性骨髓炎误诊病人中，经行X线检查提示：3例病人无明显异常改变；4例病人表现为骨质破坏不明显，无死骨脓腔等改变；2例病人表现类似于骨肿瘤表现；其它7例病人影像学提示较为典型的骨质破坏、骨吸收象，软组织肿胀等骨髓炎改变。此后，7例病人进行MRI或CT检查，确诊为6例。
2.5 急性化脓性骨髓炎误诊病例的细菌培养检查及药敏选择:16例急性化脓性骨髓炎误诊病人中，12例分别经行血液、穿刺液或分泌物细菌培养提示：2例培养无细菌生长，10例培养出致病细菌并作药敏试验：6例金黄色葡萄球菌所选择的敏感药物（包括联合用药）依次为:头孢唑林5例、氨苄青霉素3例、环丙沙星3例、万古霉素2例、磷霉素1例、氧氟沙星1例；2例铜绿假单胞菌用药为：头孢噻圬钠3例、丁氨卡那2例、环丙沙星2例、甲硝唑1例；1例流感嗜血杆菌用药为头孢噻圬钠及万古霉素。其中1例联合细菌（金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌）感染用药为泰能及万古霉素。
2.6 急性化脓性骨髓炎误诊病例外科干预及预后：16例急性化脓性骨髓炎误诊病人中，9例行诊断性分层穿刺以明确最后诊断，穿刺液送培养。同时选择手术治疗9例，其中钻孔引流4例，病灶清除+双管闭式冲洗负压引流5例，骨段切除2例。切口甲级愈合1例，乙级6例，丙级2例。16例病人中治疗有效为13例，恶化3例；随访1年后完全愈合无复发4例，转为慢性骨髓炎2例，其余9例病人失访。
３ 讨 论 急性化脓性骨髓炎是一种多见且危害较大的疾病，它可危及病人生命，也可转化为慢性骨髓炎，经久不愈而致残致疾。因此，一定要早期诊断，及时控制感染。但随着近年来激素及免疫抑制剂等广泛应用，对于急性化脓性骨髓炎的误诊也屡见不鲜。 在本研究中，发现多数误诊病例均具有基础疾病，尤其多伴有长期应用激素或免疫抑制剂的疾病，或者是存在有恶性肿瘤的病变基础，这说明因为长期激素或免疫抑制剂的应用，恶性肿瘤高消耗性，常常导致患者抵抗力减弱，极易诱发感染，导致骨髓炎发生。而且由于病人多具有全身性疾病的特点，常常误导医务人员考虑由于基础疾病所表现的临床症状或由于恶性肿瘤的转移造成的骨骼改变，而大多忽视病人时常有急性化脓性骨髓炎的潜在病因（例如局部感染等），最后耽误诊治［2］。 在本研究中还发现，误诊病例的病灶最常见于股骨、胫骨等长骨，而少见于骨盆等部位。该表现与既往的文献相符，均提示长骨是急性化脓性骨髓炎好发部位［1,2］。研究还提示急性化脓性骨髓炎误诊疾病中常见于软组织炎或恶性骨病，这也提示要充分认识急性骨髓炎的病变特点及与软组织炎或恶性骨病的鉴别要点，其次还发现X线对于急性化脓性骨髓炎确诊并不可靠，尤其对于发病在2周内的急性化脓性骨髓炎，其X线可以表现为阴性，故此，建议多进行MRI或CT的复查以提高诊断率，有条件可以进行核素影像学检查［1,3］。 对于急性化脓性骨髓炎的病源分析，既往研究提示急性化脓性骨髓炎多以葡萄球菌为主［4］，本研究提示也主要以金黄色葡萄球菌为主，与文献一致，用药上也首选青霉素或头孢类药物。手术选择是急性化脓性骨髓炎诊治有益的补充［5］。 综合上述，由于临床上常将病灶认为由于各种慢性基础疾病所致的软组织炎症或恶性骨病。这提示通过掌握急性化脓性骨髓炎误诊病例的临床特点，并详细询问病史、仔细查体及影像学多次检查，才能明确诊断。尤其分层穿刺做穿刺液细菌培养是确定诊断的关键。
【参考文献】 ［１］Basu S, Chryssikos T, Houseni M, et al. Potential role of FDG PET in the setting of diabetic neuro-osteoarthropathy: can it differentiate uncomplicated Charcot's neuroarthropathy from osteomyelitis and soft-tissue infection［Ｊ］. Nucl Med Commun, 2007,28(6):465-472.
［２］Tascini C, Gemignani G, Palumbo F, et al. Clinical and microbiological efficacy of colistin therapy alone or in combination as treatment for multidrug resistant pseudomonas aeruginosa diabetic foot infections with or without osteomyelitis［Ｊ］. Chemother, 2006,18(6):648-651.
［３］Vicente AG, Almoguera M, Alonso JC, et al. Diagnosis of orthopedic infection in clinical practice using Tc-99m sulesomab (antigranulocyte monoclonal antibody fragment Fab'2)［Ｊ］. Clin Nucl Med, 2004,29(12):781-785.
［４］Arnold SR, Elias D, Buckingham SC, et al. Changing patterns of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: emergence of community-associated methicillin-resistant staphylococcus aureus［Ｊ］. Pediatr Orthop, 2006,26(6):703-708.
［５］Kos M, Jazwinska-Tarnawska E, Hurkacz M, et al. The influence of locally implanted high doses of gentamicin on hearing and renal function of newborns treated for acute hematogenous osteomyelitis［Ｊ］. Int Clin Pharmacol Ther, 2003,41(7):281-286.
