直肠癌切除术3种吻合方式效果比较研究
发表时间：2009-06-24 浏览次数：694次
作者：渠时学，丁硕，李义廷，田庆忠，张玉华，刘继祥，王义勇 【关键词】 直肠癌 摘要 :目的 评价直肠癌切除术3种吻合方式的效果，为临床手术术式选择提供依据。 方法 回顾性分析573例直肠癌手术患者资料，比较传统手工吻合（A组）、单纯吻合器机械吻合（B组）和在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合吻合口（C组）3种吻合方式术后主要并发症吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄的发生情况。 结果 C组患者术后3种主要并发症的发生率分别为吻合口漏0.98%、吻合口出血0.49%、吻合口狭窄1.47%，均明显低于A、B2组患者。 结论 在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合吻合，较单纯手工吻合及吻合器机械吻合，能显著降低术后主要并发症的发生率，是一种安全有效的术式。 关键词 :直肠肿瘤;外科手术;吻合术;并发症;对比分析 Comparative study on three anastomotic procedures for resection of rectal carcinoma QU Shi-xue，DING Shuo，LI Yi-ting，et al （Department of General Surgery，Fengxian People′s Hospital，Fengxian，Jiangsu221700，China） Abstract:Objective To evaluate the results of three anastomotic procedures for resection of rectal carcinoma so as to bet-ter deal with the condition clinically.Methods Retrospective analysis was made on573patients with rectal cancer to compare the occurrence of major postoperative complications after the three anastomotic procedures:traditional manual anastomosis（group A），mechanical anastomosis with stapler（group B），mechanical anastomosis combined with the whole layer interrupted suture with silk thread（group C）.Results The incidence rates of major postoperative complications in group C were0.98%for anastomotic leakage，0.49%for anastomotic bleeding and1.47%for anastomotic stenosis，which were all evidently lower than those in groups A and B.Conclusion Supplementing the whole layer interrupted suture with silk thread to the mechanical anastomosis with stapler can lower the incidence of major postoperative complications，and so be considered as a safe and effi-cient procedure. Key words:rectal carcinoma;surgical operation;anastomosis;complications;comparison and analysis 近年来，随着手术技术的改进和吻合器等手术器械的推广应用，直肠癌保肛手术率显著提高，但无论手工吻合还是吻合器机械吻合，直肠癌切除术后3种主要并发症吻合口漏、吻合口出血和吻合口狭窄仍时有发生。近5年来，我们自行设计了一种新的吻合方式，即在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合吻合口，取得满意效果。现总结3种术式的资料并比较其并发症发生情况。 1 资料和方法 1.1 临床资料 自2001年1月至2006年1月，共行保留肛门的直肠癌切除吻合术573例，所有病例均经病理学检查确诊。分别采用手工方法吻合（A组）、单纯吻合器机械吻合（B组）、在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合（C组）3种吻合术式。其中，A组共191例，男112例，女79例，年龄27～82岁，平均56.12岁;B组共178例，男105例，女73例，年龄32～79岁，平均51.43岁;C组共204例，男126例，女78例，年龄28～86岁，平均53.62岁。3组直肠癌部位及分布见表1。 表1 3组直肠癌部位及分布（略）
3组病例从年龄、性别、病灶部位等入组特征方面无统计学差异，组间具有可比性。 1.2 吻合方法 A组用传统的手工方法吻合。B组以单或双吻合器进行吻合。C组在吻合器吻合的基础上，用小圆针1号丝线间断缝合吻合口，分别距吻合钉上下0.3～0.5cm进出针，全层间断缝合，针间距0.6～1.0cm，其余按常规操作。 1.3 观察指标 主要对吻合口漏、吻合口出血及吻合口狭窄3种主要并发症进行观察。 1.3.1 吻合口漏 主要临床表现是骶前引流增多、浑浊、有粪样物并有粪臭味，依漏发生时间的长短可选择进行直肠指诊、瘘管造影、稀钡剂灌肠、腹部X线摄片、直肠或结肠镜检查等给予确诊。 1.3.2 吻合口出血 主要表现为术后肛门流出鲜血，出血量≥400ml，患者可有早期休克症状。 1.3.3 吻合口狭窄 主要表现为术后排便困难，重者出现肠梗阻症状，结合直肠指诊或直肠、乙状结肠镜检查可予诊断。 1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件进行数据处理，定性资料采用χ 2 检验，定量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，检验水准:α=0.05。 2 结果 3组并发症发生率详见表2。全组共2例手术死亡，1例死于心肌梗死，1例死于呼吸衰竭。
表2 3组术后主要并发症〔略〕 经卡方检验两两比较，C组与A组、C组与B组间术后总并发症发生率均有显著性差异（P<0.05），A组与B组间术后总并发症发生率无显著性差异（P>0.05）。 3 讨论 近年来，直肠癌特别是低位直肠癌的切除吻合术中，传统的手工吻合越来越多地被机械吻合方法所取代，后者简化了手术操作程序，明显缩短了手术操作时间。机械吻合的吻合口漏发生率低于手工吻合，但吻合口出血的发生率高于手工吻合。因此，机械吻合后的吻合口并发症仍不容低估。本次研究中:A组的吻合口漏发生率为3.66%，B、C2组相加，总的吻合口漏发生率只有1.83%;B组吻合口出血发生率3.93%，高于A组的2.09%。经过长期的手术实践，我们采用了吻合器机械吻合后再在吻合口加用全层间断缝合的方法，手术并发症明显减少，现分别分析如下。 3.1 吻合口漏 导致直肠癌术后吻合口漏的原因很多，除了常见的全身营养状况不良，肠壁充血、水肿、增厚，吻合口血供差、张力过大，盆腔积液等因素外［1-2］ ，金属吻合器反复使用后所引起的功能障碍也不容忽视，如切割不全，吻合器轻微变形导致钉槽对合不良、吻合钉闭合不全等也是引起吻合口漏的常见原因。我们在吻合器吻合口加用全层间断缝合，等于再做1次单层缝合，可使这种隐患彻底消除，从而减少吻合口漏的发生。文献报道，直肠癌切除术后，传统手法缝合吻合口漏的发生率为5%～10%，吻合器吻合术后吻合口漏的发生率为2.5%～6.6%［3］ 。在本研究中，C组患者吻合口漏的发生率仅为0.98%，显著低于A、B组。这充分显示在吻合器机械吻合的基础上加用全层间断缝合，较传统的手工吻合及单纯吻合器机械吻合具有明显的优越性。 3.2 吻合口出血 文献报告，吻合口出血发生率为2%～4%［4］ ，本组患者发生率为A组2.09%、B组3.93%、C组0.49%。从中发现，B组吻合口出血发生率高于A组，分析原因在于:①吻合器闭合不严密致使黏膜下出血;②吻合器尾端螺旋旋得过紧，或肠壁水肿增厚致使吻合口处组织受压榨过度致组织受损;③吻合钉恰巧钉在血管上造成出血。A组患者由于可在直视下吻合，可看清吻合口内壁缝合处是否有出血存在并作出及时处理，故术后吻合口出血率较低。而在C组患者，由于对吻合口间断缝合加强，可以缝闭吻合口未压紧的血管或被吻合钉刺破的血管，使吻合口出血率显著降低。
3.3 吻合口狭窄 文献报告，直肠癌术后吻合口狭窄的发生率为3.3%［5］ ，吻合器吻合狭窄的发生率低于手工吻合［4］ 。吻合器吻合术后吻合口狭窄的发生率为0～22%［6-7］ 。本次研究中A组患者的吻合口狭窄发生率最高，考虑主要与手工吻合使吻合口处肠壁组织内翻较多所致;B组吻合口狭窄发生率虽然偏低，但仍达2.25%，其原因考虑除与吻合技术不当、吻合器口径过小、术后发生吻合口漏等因素有关外［8］ ，有学者认为吻合口的厚度也是影响狭窄的原因之一，指出组织过厚时易吻合不全，但吻合口挤压过紧时组织损伤过重，易造成吻合口黏膜坏死，二期愈合造成膜性狭窄［3］ 。另外，在对15例吻合口狭窄患者做直肠镜或肛镜检查和扩张时，发现有5例吻合口有1～3cm长短的丝线残留，此系结扎于吻合器抵钉座中心杆上的结扎线，因打结过松，吻合时结扎线被切断，部分残留在吻合口内，考虑此残留丝线作为异物刺激吻合口形成瘢痕，进而瘢痕挛缩造成狭窄。由于我们在全层间断缝合时，紧紧围绕吻合钉进行缝合，并不缩小吻合口的内径，相反，由于有了吻合口间断缝合加固的保障，吻合时吻合器尾端螺旋不必过分拧紧，吻合后也不必行浆肌层缝合包埋，在注意将吻合器抵钉座中心杆结扎线打紧的前提下，可有效避免吻合口狭窄的发生。
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