终末期肾病患者血液透析期间低血压的原因及对策

　　作者：吴芳,李银岚,李彬　　作者单位：银川市第一人民医院肾内科，银川

　　【摘要】为探讨终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患者血液透析期间低血压发生的原因及对策，回顾性分析行血液透析的30例ESRD患者临床资料。结果，ESRD 30例患者血液透析2428例次，发生低血压206例次，发生率为8.5%，发生低血压的最重要原因是体液超滤过多过快(占63.6%)，其次为心功能不全、自主神经功能紊乱等。应避免体液超滤过多，设定合理的干体重，积极监控和预防血液透析中自主神经功能紊乱及其他引起低血压的相关因素。

　　【关键词】 终末期肾病,血液透析,低血压

　　血液透析是治疗终末期肾病(ESRD)有效的方法。低血压(intradialytic hypotension，IDH)是血液透析中常见的急性并发症之一[1-2]，如不及时处理，不仅影响血液透析的顺利进行，降低血液透析效果，甚至危及患者的生命。本文总结我院血液透析室2003年1月—2008年1月期间30例2428例次ESRD患者在血液透析期间发生低血压的情况，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组30例患者均符合终末期肾病的诊断标准[3]，其中男19例，女11例，年龄25～82岁，平均60.4岁。糖尿病肾病11例，原发性肾小球肾炎8例，高血压引起动脉硬化症4例，狼疮性肾炎3例，多囊肾、梗阻性肾病、血管炎和马兜铃酸肾病各1例。

　　1.2 血液透析中低血压的诊断标准

　　平均动脉压较透析前下降30mmHg(4kPa)以上或收缩压下降至90mmHg(12kPa)以下[4]。

　　1.3 低血压临床表现

　　临床表现轻重不一，轻者：头昏、眼花、出汗、打哈欠，便意，也可以无任何症状;重者：血压显著下降，面色苍白、呕吐、腰背酸痛、心肌缺血、心率失常，癫痫;少数血压降至0mmHg，可见面色苍白，大汗淋漓、烦躁、抽搐及一过性意识障碍。

　　1.5 方法

　　本组患者在常规内科治疗基础上，加用血液透析方法，采用德国贝朗Dialog透析机，用碳酸氢盐透析液进行透析并超滤脱水，血管通路为颈内静脉或动静脉内瘘，透析器为费森尤斯F6，每周透析1～3次，每次透析时间为4～4.5h，透析液流量为500mL/min，血流量为200～280mL/min。血液透析前后密切监测患者生命体征，详细记录上机30min，1、2、3和4h血压、心率、超滤率、血流量的监测值。

　　2 结果

　　2.1 血液透析期间低血压发生的原因

　　本组2428例次血液透析中出现低血压206例次，发生率为8.5%。引起低血压的原因较多，其中最主要的是体液超滤过快，干体重过低，其次为心功能不全、自主神经功能紊乱、营养不良、透析前服用降压药和新透析器综合征等，见表1。表1 30例2428例次ESRD患者血液透析期间低血压的原因(略)

　　2.2 血液透析中低血压的处理

　　1)停止超滤;2)快速泵前输入生理盐水100～200mL或静推50%葡萄糖40～60mL或滴入羟乙基淀粉(706代血浆);3)降低血流量;4)吸氧，头低脚高位;5)若低血压持续存在可使用升压药物，临床症状严重应回血结束透析。经上述治疗措施完成透析治疗达到干体重标准2379例次，抢救成功率98%;49例次因频繁出现低血压反应或持续低血压症状不能改善，提前回血，未能达干体重标准，结束透析治疗，无病例死亡。

　　3 讨论

　　国内外报道血液透析中IDH的发生率在15%～50%[5]，虽然透析技术的不断进步，但由于透析人群中老年人及糖尿病患者增加，IDH发生率仍未见下降，低血压影响透析患者长期生活质量和存活率，因此要重视低血压发生的原因和防治。

　　本组资料的回顾性分析发现血液透析期间低血压最常见原因是超滤引起的有效循环血容量减少，这与近年来的临床研究结果一致[6]。分析其原因可能为：在超滤过程中，体液从血循环中被清除，血管外的组织间液会再充盈到血管内维持循环血量。当超滤率远大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速减少即会发生IDH。而过高的超滤率是由于透析间期体重增长过快，干体重设置得过低造成的;过低的再充盈率常与血浆低白蛋白水平减低相关。另外部分不规律透析的患者血透过程中毒素清除速度过快，使血浆晶体渗透压的快速降低，血液中的水分从细胞外进入细胞内，导致血容量进一步降低而发生IDH。透析间期应控制水、盐的摄入，避免透析时进食，掌握病人的饮食、大小便及衣物增减的情况，使透析间期体重增加每日不超过1kg，每次透析超滤量不超过体重的3%～5%，定期调整好干体重，规律透析，避免过高的超滤率，可有效的防止低血压的发生。

　　ESRD患者由于长期高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱、脂质代谢异常等综合因素的作用，致使发生左心室肥厚、心功能减退和心律失常，引起心脏血液充盈减少、心搏量减少，亦造成透析中低血压，本组资料显示心功能不全和心律失常患者易发生低血压。对此类患者选择膜面积小的透析器、补充预充量、降低血流量、减慢脱水速度、避免使用低钠透析液、改善心功能和抗心律失常等治疗可降低透析时低血压的发生。

　　ESRD患者常有自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷[6]，机体因血容量减少等因素刺激交感神经，神经病变血管收缩反应差无法代偿而出现低血压。本组资料中显示部分糖尿病肾病的患者上机1h及结束前1h容易发生低血压，究其原因可能与自主神经病变有关。对于该类患者应用选择性α1受体激动剂盐酸米多君(管通)治疗交感神经性低血压取得良好的疗效[7]。另低温透析(透析液温度35～36℃)，可以增加外周血管阻力，减少NO的合成稳定血压，有利于保持血流动力学的稳定。

　　营养不良、严重的贫血、伴或不伴有脱水状态和透析不充分的ESRD患者，由于上机后血液引出，循环血量减少，此时血管容量与循环血量不适宜，体循环平均充盈压下降，使动脉血压降低。透析后应用左卡尼丁可明显改善透析患者营养不良并可减少重组人红细胞生成素的用量，降低透析中低血压的发生率。

　　另外透析前服用降压药使外周血管阻力降低，也是透析过程中容易发生低血压的常见原因。我们在治疗中针对合并高血压糖尿病的患者可在透析前停服1次降压药，停用一次胰岛素，可防止低血压的发生。本组资料中有1例发生新透析器综合征，可能与透析膜生物不相容性导致的非特异性膜反应有关。我们在透析前选用组织相容性好的透析器，对有过敏反应的患者新透析器事先用0.5%过氧乙酸充满备用，透析前用生理盐水预冲，循环再冲洗，基本可预防膜反应。

　　对于血液透析过程中发生的低血压，要多巡视、早期发现、及时纠正，以提高血液透析疗效，延长内瘘的使用时间，防止血管通路闭塞，改善血液透析患者的生存质量。

　　【参考文献】

　　[1]W Sulowicz，A Radziszewski.Pathogenesis and treatment of dialysis hypotension[J].Kidney Int，2006，70：S36-S39.

　　[2]李明，郭玲.血液透析中并发症的临床分析[J].中华肾脏病杂志，2005，21(12)：756.

　　[3]王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南(上)[M].北京：人民卫生出版社，2004：51.

　　[4]何长民，张训.肾脏替代治疗学[M].上海：上海科技文献出版社，1999：78.

　　[5]王梅主译.牛津临床透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：105.

　　[6]蔡砺，左力.血液透析中的低血压及防治[J].中国血液净化，2008，(1)：3-5.

　　[7]Lin Yu-feng，Wang Jia-yi，Deng Jong-chou，et al. Midodrine improves chronic hypotension in hemodialysis patients[J].The American Journal of The Medical Sciences，2003，325(5)：256-261.