慢性肾脏病患者血浆半胱氨酸蛋白酶抑制剂C检测的临床意义

　　作者：朱巧红　　作者单位：州市第一人民医院，江苏 扬州

　　【摘要】 目的：探讨血浆半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C)水平的检测在慢性肾脏病(CKD)患者中的临床意义。方法：研究对象为10名健康人(对照组) 和42例CKD患者，检测其血清CystatinC 、血肌酐(Scr)水平及肌酐清除率(Ccr)。 以99mTcDTPA清除率测得的肾小球滤过率(GFR)为标准，比较Cystatin C,Scr,与Ccr的相关性及CysC与Scr敏感度。结果：18例CDK 1期患者,其BUN、Scr与对照组比较无显著性差异(P>0.05);血Cys、β2MG、24 h尿蛋白、尿Cys浓度与对照组比较存在显著性差异(P<0.01);CysC与Ccr相关性系数r为-0.45，P<0.05，而SCr与Ccr无显著相关性(P>0.05)，24例CKD 2、3、4、5期患者Cys C,Scr与Ccr都成显著负相关性(P<0.01)，相关系数r分别为-0.88、-0.75;CKD 1 期、2期患者CysC阳性数与SCr阳性数两者比较存在显著性差异(P<0.01)，CKD 3、4、5期患 者CysC阳性数与Scr阳性数比较均无显著性差异(P>0.05)。结论：血清Cystatin C是理想的反映GFR的血清标志物，对慢性肾脏(CKD)患者诊断有极其重要的临床意义。

　　【关键词】 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 肾小球滤过率 血肌酐 肌酐清除率

　　Abstract： Objective To explore value of the applicability of Cystatin C for diagnosing in chronic kidney disease(CDK) patient. Methods Cystatin C,serun creatinine(Sc r),creatinine clearance rate (Ccr)were measured in 10 cases of healthy person and 42 cases of CKD patients.Glomerular filtration rate(GFR) by 99m TcDTPA clearance rate was considered to be a gold standard, the correlation and the abnormal rate between Cystatin C and the above two parameters were compared. Results There was no statistically different between 18 cases of CKD Ι patients and healthy person for BUN and Scr(P>0.05),but it was statistically different among those groups for serum cystatin C,β2MG,urine protein of 24 h and urine cystatin C(P<0.01);Correlation coefficients with Ccr were -0.45 for serum cystatin C (P<0.05),comparision were noncorrelation coefficients detween Scr and Ccr(P>0.05 ), negative-Correlation coefficients with Ccr were 一0.88 for serum cystatin C,-0.75 for SCr(P<0.01),with regard to 24 cases of CKD Ⅱ-Ⅴ patients . statistically different between the positive number of CysC and the positive number of SCr for CKD Ι and CKD Ⅱ patients(P<0.01).howover, the patients of CKD Ⅲ、Ⅳand Ⅴ were contrasted(P>0.05).Conclusion Serum c ystatin C is a more sensitive and specific maker for GFR.

　　Key words: Cystatin C;Glomerular filtration rate;Serun creatinine;Creatinine clearance rate

　　临床评价肾脏疾病进展和严重程度时往往以肾功能为参考，肾功能一般以肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)反映。外源性物质菊粉和核素标记物( 如99mTcDTPA)在血浆中的清除率是评估GFR的 “金标准”，但是这些方法操作复杂、影响因素多，不适合临床常规使用。目前临床上主要通过测定血肌酐(Scr)水平反映GFR以评价肾功能，机体内Scr水平及测定方法受诸多因素影响。半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C)是一种非糖基化的碱性低分子量蛋白质，可自由通过肾小球并被近端肾小管的上皮细胞重吸收和代谢，其血中浓度不受炎症、肌肉量、小管分泌等因素影响[1]。本研究旨在探讨慢性肾脏病患者血浆同型半胱氨酸浓度的变化及其临床意义。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　1.1.1 正常人群 选择健康志愿者10名，经过问卷调查、体格检查以及生化、尿液、B超和心电图等检查排除高血压、糖尿病、高血脂、肝病、肾病及其他系统的疾患，平均年龄(44±11)岁( 年龄范围20岁～84 岁)，其中男5例、女5例。

　　1.1.2 慢性肾脏病患者 选择2006年3 月至2007年6月来我院肾内科就诊的患者42例，男24例，女18例，平均年龄(40±8)岁(年龄范围20岁～80岁)。诊断标准符合美国“肾病基金会”公布的“改善肾病预后及生存质量的倡议”临床实践(NKF/KDOQT)指南中的定义[2]。入选患者无肢残、急性肾脏病、严重心功能不全和透析史，无水肿、营养不良、酮症酸中毒、且均未服用激素。患者组中慢性肾脏病(CDK)的病因包括原发或继发性肾小球疾病(24例,57.1%)，肾动脉狭窄(1例,2.4%)，梗阻性肾脏疾病(6例,14.3%)，肾囊性疾病(5例，11.9%)，慢性肾小管间质性病变(5 例，11.9%)，其他疾病或原因未明的(1例,2.4%)。

　　1.2 测定方法

　　1.2.1 测定项目 两组研究对象均过夜禁食12 h,次晨采集空腹肘静脉血,尽快分离血浆,测定尿素氮(BUN)、血肌酐( Scr)，β2微球蛋白(β2MG)。留取24 h尿液,测定24 h尿蛋白、尿肌酐(Ucr)，β2MG测定采用放免法(试剂盒由北京北方生物技术研究所提供)。BUN、Scr、尿蛋白、Ucr测定采用OLYPLUS 2400全自动生化分析仪(OLYPLUS公司)测定，试剂由上海华科试剂公司提供。Ccr计算公式：Ccr=Ucr(μmol /24 h)/Scr(μmol/ml)/1440(min)。

　　1.2.2 99mTcDTPA清除率的测定 肾动态实验前20 min～30 min饮水300 ml，排尿并记录身高、体重，显像剂为99TcDTPA,剂量为20 mci用SIEMENS DIACAM SPECT仪器全自动分析。

　　1.2.3 测得的Ccr,GFR均用体表面积标准化 Ccr,GFR测得值×( 1.73 /患者体表面积)，单位为ml/(min•1.732)。体表面积(BSA)=0.007　184×体重(kg)0.425×身高(cm)0.725，单位为m2。根据慢性肾功能不全的分期将CDK患者分为5 期：1 期：GFR≥80 ml/(min•1.73 m2);2期:GFR(50 ml～80 ml)/(min•1.73 m2);3 期：(25 ml～50 ml)/(min•1.73 m2);4期：(10 ml～25 ml)/(min•1.73 m2);5期：<10 ml/(min•1.73 m2)。

　　1.2.4 仪器 Homocysteine采用颗粒增强速率散射免疫比浊法(PENIA)在德国 Dade Behring 公司BN-100特种蛋白分析仪上测定。

　　1.3 统计学分析 运用SPSS 11.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用±s来表示。P<0.05差异有统计学意义。各组均值与标准差，采用方差分析进行检验，并进一步采用SNK检验进行多组间均数的比较。相关分析采用Person检验，P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 结果比较 以GFR≥80 ml/(min•1.73 m2)的18例CDK患者为实验组，其BUN、Scr与对照组比较无显著性差异,t=1.468,P>0.05;t=1.429，P>0.05;而血CysC与对照组比较存在显著性差异,t=4.879,P<0.01。实验组β2MG与对照组比较也存在显著性差异,t=3.448,P<0.01。实验组24 h尿蛋白、尿CysC浓度均明显高于对照组，t=5.115,P<0.01;t=5.823,P<0.01，见表1。

　　表1 实验组与对照组实验室检查结果比较(略)

　　2.2 相关性比较 42例CDK患者如果以GFR≥80 ml•(min•1.73 m2)-1为肾功能是否损伤判断值，18例CDK 1 期患 者CysC与Ccr相关性系数r为-0.45，P<0.05，而Scr与Ccr无显著相关性(P>0.05 )。24例CDK　2、3、4、5期患 者(GFR<80 ml•(min•1.73 m2)-1)，CysC,Scr与Ccr都成显著负相关性(P<0.01)，相关系数r分别为-0.88、-0.75，见表2。

　　表2 42例患者CysC、Scr测定值及与Ccr相关性比较(略)

　　2.3 敏感度比较 以CysC>1.60 mg/L,Scr>120 tmol/L判断为阳性，18例CDK 1期患者CysC阳性数为10例(55.56%)，而Scr阳性数仅为3例(16.67%),两者阳性数比较存在显著性差异,t=4.879,P<0.01;24例(2～5)期CDK患者CysC阳性数为23例(95.83%)。Scr阳性数为19例(79.17%)。其中14例CDK　2期CysC,Scr阳性数分别为13例(92.86%)和9例(64.29%)，两者阳性数比较，差异存在显著性,t=4.879,P<0.01;6例CDK　3期阳性数分别为6例(100%)和6例(100%); CDK4期、5期二项阳性数均为 2例(100%)，3期阳性数比较均无显著性差异, P>0.05，见表3。

　　表3 168例CDK患者CysC、Scr敏感度比较(略)

　　3 讨论

　　目前，用于评价肾小球滤过功能的指标有外源性和内源性指标。外源性指标包括菊粉清除率试验和放射性核素物质测定,被称为“金标准”。但菊粉清除率检测不方便，尤其需要静脉输注，且菊粉清除可能还受血糖影响。放射性标记物清除率检测价格昂贵，标本需特殊处理和放射显影，某些患者(如妊娠早期妇女)不宜接受而限制其应用。内源性标志物用血液中肌酐、尿素和Ccr，来估计GFR，然而本研究表明BUN、Scr对GFR≥80 ml/(min•1.73 m2)的CDK 1 期患者肾功能评价缺乏敏感性，只有在GFR降至正常的50%以下时，血Cr浓度才明显上升;测定肌配清除率需要在很长的一段时间内，连续地收集尿样，通常为24 h，这一工作给护理人员带来很大的工作量，而且经常由于尿样收集不全而造成分析上的偏差。计算Ccr时需要进行体表面积的校正，过程比较繁琐;并与性别和年龄有关，导致个体差异。本研究显示：β2MG与对照组存在明显差异，但β2MG在急性炎症、肝病时生成速度加快，其特异性较差。CysC是一种低分子量，碱性非糖化的分泌性蛋白，能在几乎所有的有核细胞表达，无组织学特异性，可经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收，并分解代谢，肾脏是清除循环中CysC的唯一器官。CysC浓度主要由肾小球滤过率决定，其合成不受炎症、饮食以及胆红素、甘油三酯等外源性因素的影响，其血清浓度取决于个体肾小球滤过率，在肾脏功能减退时含量明显增加，由此可知血清CysC比β2MG在肾脏疾病中能得到更好的反映，虽然患病组的24 h尿蛋白与对照组相比也存在非常显著性差异，但尿蛋白的测定需留取24 h小便，会给患者带来一些不便，使病人活动受限，同时尿蛋白的测定需计算24 h尿量，天热时还需加入一定量的防腐剂!因此测定误差亦会增大，而尿CysC这种无创性检测只需留取随机尿即可测定，且稳定性好，不会给病人带来不便，因此比24 h尿蛋白更具有简便快捷的特点，更适合于急诊及门诊病人的检查。在对42例CDK患 者的CysC、Scr和Ccr进行检测，发现如果以Ccr 80 ml/min为肾功能是否损伤判断值，当Ccr≥80 ml/min时，CysC与Ccr相关性系数r为-0.45,18 例患者中已有10例显示阳性，阳性率为55.56%，而Scr与Ccr无显著相关性(P>0.05 )，阳性数也仅3例只占16.67% 。即使在24例Ccr<80 ml/min的患者中，Scr仍4例患者在正常参考范围以内。所以可以认为CysC比Scr更早、更敏感提示肾功能有损伤。Ccr<80 ml/min时，CysC、Scr与Ccr都呈显著负相关性(P<0.01)，但CysC相关系数-0.88要比Scr的-0.75高，而且随着肾功能损伤的逐渐加剧，CysC、Scr与Ccr的相关性都逐渐增高[3，4]。

　　综上所述，CysC是一项比较理想的评估CDK患者的内源性标志物，可以替代Scr成为临床新的肾功能评价指标[5，6]。

　　【参考文献】

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