乳腔镜在乳腺疾病治疗中的应用进展

作者：尤 捷    作者单位：温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000

【关键词】  乳腺肿瘤 乳腺疾病 外科手术 内窥镜检查

    自1992年以来，腔镜辅助下的乳腺外科手术由于其创伤小、美容效果显著等优点，开始应用于乳房重建手术[1]。传统的乳腺外科手术创口疤痕给患者留下了不少缺憾，乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后引起的上肢活动障碍、感觉异常、淋巴水肿等也为众多患者带来术后的焦虑、不适和痛楚。近十多年来腔镜辅助下的乳腺微创外科手术因其微创、美观的优势，在治疗良恶性乳腺疾病方面得到广泛应用，尤其在治疗乳腺恶性肿瘤方面开始显示其独特的微创、美容效果，无疑提高了术后乳腺癌患者的生活质量。由于此技术较腹腔镜技术起步较晚，目前仍存在诸多问题，如：乳腔镜应用乳腺癌手术的规范化、传统无瘤原则的挑战、肿瘤复发的长期随访等，但随着乳腔镜技术的日益成熟，手术器械的不断完善，乳腺疾病的腔镜微创手术必将在乳腺手术的治疗领域发挥越来越重要的作用[2]，现将乳腔镜在乳腺疾病治疗中的应用作一综述。

    1   乳腔镜在治疗乳腺良性疾病中应用

    患有良性乳腺疾病的患者会更多注重术后的美容效果，因此乳腔镜在治疗良性乳腺肿瘤方面最能体现其应用优势。Kitamura等[3]首次报道了乳腔镜下行直径为5cm的乳房纤维腺瘤切除，手术时在腋中线放置3个Trocar，通过直接气囊扩张钝性分离和CO2充气的方法建立皮下的操作空间来完成手术。随后还对35例患者行同样的手术，结果认为应用乳腔镜治疗良性乳腺肿瘤是最佳的手术方式[4]。此外，Osanai等[5]通过腋窝入口钝性分离乳房后间隙，用CO2来建立及维持操作空间，从而达到切除良性肿瘤的目的，该操作的优势是充分保证了操作空间，不必考虑肿瘤在乳房的位置。虽然该操作对巨大肿瘤或位于乳腺表面肿瘤的切除有一定困难，但该手术方式能减少对皮肤诸如灼伤和麻木等并发症。姜军等[6]对男性乳房发育症行腔镜辅助的皮下乳房切除术，并对中、重度不典型增生的病变行腔镜全乳切除术后一期假体植入，都取得满意的效果。向国安等[7]探讨了利用乳腔镜切除乳腺良性肿瘤的可行性，作者采用腋窝入路，应用特制的皮瓣剥离器建立皮下隧道，在分离的腔隙内充气，电刀、超声刀对乳腺肿瘤进行切除。结果显示经腋窝乳腔镜切除乳腺良性肿瘤安全、可行，具有美容、整形的手术效果。以上技术对于乳腺多发小结节或良性肿瘤，有一定的局限性，但随着超声引导下Mammotome微创旋切术的广泛应用，可弥补乳腔镜这方面的缺陷。

    2   乳腔镜在乳腺癌保乳术或乳房重建中的应用

    目前对于早期乳腺癌患者行保乳根治手术已逐渐成为乳腺癌手术的主流术式，与此同时，患者对乳房的美容要求也越来越高。在传统的保乳根治手术中，因为在细胞学穿刺检查和肿块活检中会有肿瘤细胞种植的可能，位于肿瘤表面的皮肤必须被切除，皮肤的疤痕势必给乳腺癌患者带来不少缺憾。乳腔镜下行乳腺癌保乳手术可弥补这些缺憾。当然，腔镜下行乳腺恶性肿瘤的切除也遵循开放式无瘤手术切除标准。腔镜下手术的技术特点决定了腔镜下行乳腺癌手术的适应证，目前主要适用于Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌，多数学者选择肿瘤小于3cm、未浸润皮肤或胸大肌筋膜、远离乳头2cm以上的乳腺癌患者。手术切除的范围参考乳腺癌保乳手术的切除范围，为了保证保乳手术后的长期疗效，需要确保手术切缘阴性。术前可使用MRI或螺旋CT确定肿瘤的大小、范围，术中皮下注射龙胆紫确定肿瘤边缘外2cm为外科切缘，根据术中冰冻的结果保证其切缘阴性。

    1995年，Friedlander首次报道在活体猪和人体标本上应用腔镜技术行模拟乳腺癌手术，其手术方式包括全乳腺切除，腋窝淋巴结清扫，并采用腹直肌进行一期乳房重建，为乳腔镜应用乳腺癌的手术治疗奠定了基础。Yamashita等[8]应用乳腔镜对80例早期乳癌患者进行手术,术中通过一个长2.5cm的腋下切口入路来切除位于乳晕外侧的肿块，先分离胸大肌筋膜建立空间，再用钝性分离加皮肤牵拉的方式来进行肿块切除。术中行快速冰冻示切缘阴性后，然后沿相同切口行前哨淋巴结活检和腋下淋巴结清扫术。术后随访50个月，没有发现局部复发。Lee等[9]采用乳腔镜辅助下施行象限切除术，通过腋窝的小切口、乳晕旁弧形切口应用特制的皮瓣分离器分离皮瓣，切除包括肿瘤在内的象限切除术，该术式不仅适用于外上象限肿瘤，对于其他象限的肿瘤同样适用。随访3个月89.5%患者表示非常满意。作者认为腔镜下保乳手术能够最大限度地缩短传统保乳手术后的手术疤痕，获得良好的美容效果，有望成为乳腺癌保乳手术的最佳选择。研究表明在保证肿瘤治疗彻底的前提下，运用该技术取得极佳的美容效果。但对于乳房缺损较大，影响术后美容效果者，应用乳腔镜技术也可行一期乳房重建，而对于多发肿瘤或存在广泛导管内成分的早期乳腺癌患者，可考虑施行皮下全乳切除加一期乳房重建[10]。

  由于乳腔镜在乳房整形方面具有广泛的应用基础，这使乳腔镜辅助下的乳腺外科技术成为提高患者术后美容效果的有效方式，乳腺癌术后行乳房重建也变得更加便利。目前，乳腔镜辅助下行乳房切除后乳房重建方式包括：利用背阔肌肌瓣行一期乳房重建以及乳腔镜辅助皮下全乳腺切除后假体植入等方法。随着保乳技术的广泛开展，乳房重建多指乳腺部分切除术后的重建，其中利用背阔肌肌瓣修复术后乳房缺损，能减少术后并发症，并具有良好的美容效果。Losken等[11]对39例早期乳腺癌患者行乳腺部分或象限切除术后采用乳腔镜下行一期背阔肌修复重建，随访即使发现术后病理证实为切缘阳性，也可采取改良根治术加TRAM或假体植入的方式进行重建。Nakajima等[12]报道对于不适合保乳的早期乳腺癌患者，也可行乳腔镜辅助下全乳切除加背阔肌即刻重建，该手术是通过位于腋中线处5~7cm长的手术切口，用提拉式装置经切口进入，其提拉装置带有凹槽可置入腔镜。由于提拉式不存在漏气的问题而可以使用常规手术器械，也避免了CO2可能增加肿瘤局部复发的潜在危险。用双极电剪切除整个乳腺，清除腋下淋巴结，切取同侧的背阔肌肌瓣，术后获得极佳的美容效果。该术式对无法保乳的患者来说，在保证手术效果的同时又能带来显著的美容效果，这无疑是理想的选择。对于行皮下全乳切除术后的乳房重建，也有学者[10]主张通过腋窝最下皱褶处取5cm长的切口，采用一种带腔镜的乳腺剥离器，分离并建立皮下空间，切除整个乳房，经原腋下手术切口在胸大肌下方植入乳房假体，这种方法更加简单便利。

    由于乳腔镜手术是在狭小的操作空间进行的，并且受到器械操作的限制，可能会存在切除不完全的风险。另一方面，乳腔镜下行全乳切除术后乳房重建，还需要其他切口获得组织来填充缺损，这样可能会减少使用腔镜的益处，尤其在利用肌皮瓣进行乳房重建的病例中，因此使用假体置入可能会是此类患者行乳房一期重建的更好选择。多数研究在乳腺癌保乳术后行一期重建，而保乳术后多需要行局部放疗以减少局部复发，这对于保乳后的美容效果会有多大的影响，以及是否可予以放疗后二期重建的可能性，还有待进一步的研究。

    3   乳腔镜在乳腺癌保乳术腋窝淋巴结清扫术中的应用

    常规手术腋窝淋巴结清扫虽然能带来极佳的局部控制效果，但其在腋窝处留有较长的手术切口，并发症发生率也相当高，主要有淋巴瘘、上肢肿胀、肩部和上肢的感觉或运动异常，以及肩部运动受限等。其发生原因多与血管、神经损伤有关。自从Salvat等[13]在1996年首次报道应用腔镜行腋窝淋巴结清扫以来，该方式由于显著降低开放手术引起的并发症，逐渐受到人们重视并很快得到开展。同时，研究发现超过75%的T1和50%~60%的T2乳腺癌患者不会从腋窝淋巴结清扫中获益[14]，随着腋窝前哨淋巴结技术的日臻成熟，部分早期乳腺癌患者可免除腋窝淋巴结清扫。因此，腔镜下行前哨淋巴结活检更符合早期乳腺癌患者的治疗模式，从而避免无谓的腋窝淋巴结清扫。表1列出了应用乳腔镜行腋窝淋巴结清扫术的报道。

    与腹腔镜和胸腔镜手术不同的是行乳腔镜手术需要建立一个充分切除淋巴结的操作空间，目前有3种建立操作空间的方法：采用脂肪溶解抽吸+充气，气囊扩张钝性分离+皮瓣外部牵拉和气囊扩张钝性分离+充气3种方法。为降低腋窝淋巴结清扫所致的并发症的发生，Suzanne等[15]在1997年用脂肪溶解抽吸的方法完成腋下淋巴结切除术，再次证明该技术是简单而又安全的。目前多采用脂肪抽吸术后行乳腔镜腋窝淋巴结清扫术。该手术只需在腋下部位切开3个小孔，腋窝部位脂肪被溶解抽吸后（脂肪溶解液：1%的利多卡因20ml，生理盐水200ml~250ml，蒸馏水 200ml~250ml，肾上腺素 0.5ml混合液），腋窝形成蜘蛛网样结构，暴露的淋巴结就像蜘蛛悬吊在网上，并用CO2来维持操作空间，通过相应器械很容易完成操作。术后全身情况和关节活动恢复明显加快，最大程度减少了常规腋窝淋巴清扫手术后一些并发症的发生。同时这一技术借助腔镜显像系统的放大功能，使手术解剖更清楚，保证了手术安全可靠和淋巴结切除的彻底性。因该术式在保证淋巴结根治性切除的前提下获得了良好的功能保护和美容效果，现已经成为腋窝淋巴结清扫的一项标准术式。然而，脂肪抽吸技术所面临的一个重要问题，如何保证腋窝淋巴结的完整性。有作者[16]认为在腔镜下行腋窝淋巴结切除，没必要行脂肪抽吸术，因为后者可出现淋巴结的破碎，出血，从而影响淋巴结病理特征，也有可能在脂肪抽吸过程中出现肿瘤细胞的扩散危险。为了避免由于脂肪抽吸术所带来的肿瘤扩散危险，Kamprath等[17]采用了钝性分离技术代替脂肪抽吸术行腔镜腋淋巴结切除术，也显示出该操作的安全性和可靠性。Malur等[18]对100例浸润性乳腺癌采用无吸脂技术行腋窝淋巴结清扫术得出相似结论。总之，腔镜下腋窝淋巴结清扫不仅能带来和开放性手术相同的效果，也能带来极佳的美容效果，而且术后疼痛减轻，住院时间短和恢复快，并发症更少。

  腋窝淋巴结清扫的数目对乳腺癌患者判断预后、指导治疗具有重要价值，对于腔镜下获得淋巴结的数量与传统开放手术有无差别值得研究。不少研究发现腔镜下淋巴结获得量均低于开放手术。Salvat等[13]收获的淋巴结平均量是12.9枚，明显低于传统手术切除的获得量。另一方面，Kuehn等[19]在其非随机对照研究中也发现腔镜下淋巴结获取量明显减少。Malur等[18]报道了开放手术发现腔镜切除术后残留的腋窝淋巴结。虽然这和腔镜操作过程中学习曲线有关，即使操作的成熟阶段与开放切除相比仍存在统计学差异[20]。

    由于利用腔镜行乳腺癌治疗的病例数不够多，缺乏大规模的远期效果评价的临床实验数据，只能根据小样本的短期临床数据进行评估。Malur[18]对100例患者术后经14个月的随访未出现复发。Osama[20]对30例患者随访32个月，发现行腔镜组中有1例出现局部和腋窝复发。目前最长的平均随访时间是71.9个月[21]，期间有2例Trocar处种植转移，1例腋窝复发。

    目前多数采用溶脂技术来建立空间，这是否会引起肿瘤细胞播散，淋巴结结构改变？Reynaud[22]回顾性比较了用该方式切除的111例淋巴结切除和41例用传统方法进行切除的研究。结果表明：无论有无淋巴结转移，这两种技术所带来的淋巴结改变率几乎相同，常规手术切除的淋巴结中膜撕脱更多见。细胞破碎在脂肪抽吸和内镜手术后更为多见。还有作者研究了脂肪抽吸对淋巴结病理特征的影响，结果证实脂肪抽吸不影响淋巴结的病理特征。对于其在疾病分期中的可靠性及其与常规方法相比是否具有确切的优越性，需要进行随机的临床研究和足够长时间的随访观察。

    4   乳腔镜在乳腺癌保乳术前哨淋巴结活检中的应用

    由于腔镜技术最大限度地保证患者在治疗的同时享有最佳的美容效果，尽管目前对前哨淋巴结阴性患者是否需要腋窝淋巴结清扫还存在争议，但阳性患者仍需要行腋窝淋巴结切除术，因此，利用腔镜技术行前哨淋巴结活检将成为一种新的微创技术。Tsangaris[23]和Hussein[20]均应用气囊充气钝性分离法建立空间，用美蓝作为前哨淋巴结标记，前哨淋巴结检出率达75.9%~80%，腔镜的应用能获得更大的暴露和更广的手术视野，更能提高美蓝的检出率，甚至能在同一时间检测出非美蓝染色的前哨淋巴结。Kuhn等[24]利用蓝色染料作为示踪剂、腋窝吸脂术吸出脂肪后通过乳腔镜寻找前哨淋巴结，35例结果显示大多数病例均可清晰显示腋窝的解剖标志，前哨淋巴结的检出率为83.3%，平均获得17.1枚淋巴结。前哨淋巴结阳性即行腋窝淋巴结清扫术。由于内侧象限的乳腺癌第一站淋巴结可能是内乳淋巴结，常规开放手术一般难以进行该区域的淋巴结活检或清扫，只有在扩大根治术才能行内乳淋巴结清扫，而乳腔镜技术和前哨淋巴结导航技术则可以在微创的情况下对该区域的淋巴结进行活检和清扫。Winzer[25]对采用脂肪溶解抽吸术后应用同位素锝99作为示踪剂来确定前哨淋巴结，术中采用手持γ探针通过10mm Trocar定位前哨淋巴结，其中3例获取到前哨淋巴结，1例因腋窝丰富的纤维组织阻碍了仪器的使用未检测到前哨淋巴结。作者认为术前前哨淋巴结闪烁显像图及应用探测仪前哨淋巴结体表定位对于寻找前哨淋巴结有帮助。因手术通过吸脂建立空间，本组第1例前哨淋巴结在溶脂液中找到，所以探测溶脂液及吸出的淋巴结非常重要。但前哨淋巴结90%的检出率是乳腺癌治疗的一个可接受水平的最小要求[26]，有必要将两者联合来确保最高的检出率。在乳腔镜下利用美蓝联合同位素示踪法行前哨淋巴结活检是种理想的选择。

    5   总   结

    乳腔镜在治疗乳腺疾病,尤其是乳腺癌中的广泛应用，这一手术方式体现了微创外科技术和美容要求的完美结合。腔镜下腋窝淋巴结清扫的彻底性仍有争议，吸脂是否促进肿瘤细胞的转移和扩散，减少甚至消除淋巴结的残留和破损也需要进一步探索。总之，目前还缺乏大规模的临床研究资料和远期随访效果，对存在的上述问题还需进一步研究和规范，同时新的器械和手术方法也会随着研究的深入不断的创新和改进，该技术有望在乳腺癌外科治疗领域中成为最有前途和最安全的治疗手段。

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