弥漫性大B细胞型淋巴瘤73例临床病理分析

弥漫性大B细胞型淋巴瘤73例临床病理分析作者：曹智，宋 艳，苏 勤，张 询    作者单位：1.100102 北京，中国中医科学院望京医院病理科;2.中国医学科学院 中国协和医科大学 肿瘤医院病理科    【摘要】  目的 探讨CD10、CD30、CD138、Bcl6及Mum1/IRF4与弥漫性大Ｂ细胞性淋巴瘤（DLBCL）的分子亚型及预后的关系。方法 对73例DLBCL进行HE及免疫组化染色、光镜观察，随访所有患者并分析临床资料。结果 单因素分析，Bcl6和Mum1的表达是影响生存的重要因素，P值分别为0.028和0.001。CD138阳性可能提示患者预后不良。按Hans分组标准将患者分为两组，GCB型19例（26%）；nonGCB型54例（74%），两型预后差异无统计学意义。按Chang标准分为4组：A组5例（6.9%）；B组29例（39.7%）；C组29例（39.7%）；D组10例（13.7%）。其中B组患者预后相对较好，D组患者最差，C组预后介于两组之间。结论 DLBCL中，Bcl6、Mum1阳性患者预后好；CD138的表达可能提示预后不良。    【关键词】  弥漫性大B细胞性淋巴瘤;分子表型;免疫组织化学;预后    Clinicopathologic Analysis of 73 Cases with Diffuse Large B Cell Lymphoma  CAO Zhi1,SONG Yan2,SU Qin2,ZHANG Xun2 1.Department of Pathology,Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100102,China; 2.Department of Pathology,Cancer Institute & Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences    Corresponding Author:ZHANG Xun,Email:zx3182004@yahoo.com.cnAbstract：Objective   To evaluate if using a panel of markers such as CD10,CD30,CD138,Bcl6 and Mum1/IRF4 by immunohistochemistry defines prognosis in patients with diffuse large Bcell lymphoma (DLBCL).Methods  Immunohistochemical stains for the above markers were performed on paraffinembedded tissues of 73 patients consecutively diagnosed with DLBCL.Results  The univariate analysis demonstrated that the expression of Bcl6 and Mum1 were significant prognosis factors,with P values of 0.028 and 0.001.CD138 (P=0.210) may play an important role as a poor prognostic marker.Moreover,when the patients were subdivided according to Hans,there is no difference between GCB(19 patients,26%) and nonGCB(54 patients,74%) in survival rate (P=0.959).Using the four groups classification of Chang,5 patients (6.9%) were subclassified as pattern A,29 (39.7%) as B and C separately,and 10 (13.7%) as D.Among the four patterns,pattern B showed a better survival rate,pattern D had a significantly lower survival rate,and pattern C is between the two groups.Conclusion  In the present study,the expression of Bcl6 and Mum1 were associated with particular clinicopathologic features and outcome,which were favourable prognostic factors.CD138 may play an important role as a poor prognostic marker.    Key words：Diffuse Large Bcell lymphoma;molecular classification;Immunohistochemistry;prognosis factors    弥漫性大B细胞性淋巴瘤（diffuse large Bcell lymphoma,DLBCL）是一种有明显异质性的B细胞性淋巴瘤，侵袭性较高，联合化疗只能使40%的患者达到持续缓解［12］。2000年Alizadeh等［2］首次利用基因芯片技术将其分为生发中心型（germinal center B cell like,GCB）和活化型（activated B cell like,ABC），并发现两个分子亚型预后有差异。随着研究的深入，目前国外学者已分别进行了CD20、CD79a、CD10、CD30、Mum1/IRF4、Bcl2、Bcl6、CD138等数十种免疫标记物的检测，进一步从蛋白水平判断两分子亚型的差异。本研究利用常规免疫组化技术，以Hans和Chang分型标准对中国人DLBCL进行免疫组化检测，探讨CD10、CD30、CD138、Bcl6及Mum1与其分子亚型及预后关系，评估上述分型法对中国人DLBCL的治疗和预后的可行性和必要性，为临床治疗及预后提供理论依据。1  材料与方法    1.1  病例资料    随机收集中国医科院肿瘤医院病理科2000年2月～2006年10月间诊断弥漫大B细胞淋巴瘤的存档病例73例，复习患者病史资料。    1.2  方法    标本经10%的中性福尔马林固定，石蜡包埋，4μm切片，常规苏木素伊红（HE）染色及免疫组织化学检测。所用抗体CD10、CD30、Mum1、Bcl6为Dako公司产品，CD138购自福州迈新生物技术开发有限公司。每批实验均设阴性和阳性对照。按试剂盒说明书进行操作。    1.3  结果判定    CD30、CD138阳性为棕黄色颗粒清晰定位于瘤细胞膜和（或）细胞浆，CD10着色于细胞膜，Bcl6和Mum1定位于细胞核。结果采用半定量判断，各个指标≥30%的肿瘤细胞出现定位准确清晰的着色视为阳性［3］。据Hans等［4］分型标准分为2个亚型：GCB型（CD10+或CD10 / Bcl6+ / Mum1）和nonGCB型（CD10 / Bcl6+ / Mum1+或CD10 / Bcl6）；按Chang［3］分组标准分组见表1。表1  Chang标准分组与情况    Tab 1  Four patterns of DLBCLs according to Chang standard    GroupCD10Bcl6Mum1CD138GCB型A+   和(或)+ --晚GC/早GC后型B+和(或)++和(或)+GC后型C--+和(或)+D----    1.4  统计学方法    采用SPSS13.0 软件进行统计分析。2  结果    2.1  临床资料    纳入实验组的73例患者中，男性37例，女性36例，年龄9～83岁，平均年龄50.6岁。35例原发于淋巴结，38例原发于结外，其中胃肠道9例、纵隔6例、甲状腺5例、脾脏4例。几乎所有患者选择标准的CHOP / RCHOP46 程和（或）36Gy 的巩固放疗的治疗。3例失访者按死亡病例进行统计，死亡时间以门诊失访时间计算。随访1～106个月，中位生存时间14个月，平均生存时间26.5个月。总体1年、2年、5年生存率分别为61.6%、39.7%、13.7%。15例死亡，≥60岁者4例，女性6例。死亡病例中6例原发于淋巴结，9例发生于结外（扁桃体2例、脾脏、胃、小肠、纵隔、甲状腺、胸壁、乳腺各1例）。幸存患者生存时间5～106个月，中位生存时间17个月。    2.2  免疫组化  结果见表2。表2  免疫组化CD10、CD30、CD138、抗体指标Antigen病例数No百分比%CD101723.3CD3056.9CD1381115.1Bcl62635.6Mum15575.3    2.3  生存分析    按Hans标准分型，GCB型和nonGCB型预后差异无统计学意义（P＞0.05）；按Chang标准分型，B组预后较好，D组最差，C组介于B组与D组之间（P＜0.05），见图1。单因素分析，Bcl6和Mum1的表达是明显影响生存的因素，阳性患者生存率明显高于阴性者（P＜0.05），见图2、3；CD138阳性与预后的关系虽未达统计学意义（P＝0.210），但可能提示预后不良。3  讨论     近年来随着对DLBCL研究的深入，越来越多的证据显示DLBCL不是一种真正独立的疾病，其临床表现、形态学特点、免疫表型和遗传学特征等方面都存在明显差异，这种差异使DLBCL的治疗效果和预后明显不同。    多数研究认为［38］，CD10、Bcl6是生发中心起源的标记物，与GCB分型有关；CD138表达于浆细胞及后期发育的B细胞，在基因表达中与ABC组密切相关，可作为后生发中心起源的标记物；CD30与预后可能有一定关系。此外，Mum1与预后相关性的研究结果存在一定差异。Hans、Chang等［34］认为Mum1是活化型B细胞标记，阳性提示预后较差；但Zinzani PL［5］认为其是生发中心相关蛋白，阳性提示预后好。    本组分别采用Hans和Chang的分型方法进行生存分析比较。按Hans标准将患者分为GCB型和nonGCB型，但两型预后差异无统计学意义（P＞0.05）；而Hans等人［4］ 在研究中两型百分比为42%和58%，GCB型预后较好。分析这种差异可能与我们的入选病例数较少及抗体敏感性的不同有关。按Chang等的分组方法，本研究中B组（晚GC/早GC后B型）患者预后相对较好，D组（GC型和GC后型的标记物均为阴性）差。而Chang等［3］研究中GCB型预后相对较好，晚GC/早GC后B型和GC后型两型无明显差别。但YoungHa Oh［8］等在重复Chang等研究时则认为GC后型预后较差。这种差异可能是由于各研究组病例选择即形态学亚型比例不同、抗体阳性评价标准不一以及免疫组化检测系统的敏感性存在差异等多种因素造成。    CD10 DLBCL中，阳性率为28%～40%［37］，与预后的关系目前尚存争议。国外多数认为CD10可预测预后，阳性患者生存期较长［4,8］。但也有人认为CD10阳性者生存率较低，如Colomo等［7］认为CD10阳性似乎与较晚的临床分期有关。本组17例表达CD10（23.3%），单因素分析并未发现其与预后的关系（P＞0.05）。    Bcl6 16%～37%的DLBCL患者可过表达［4］。Bcl6能否单独预测预后仍待进一步证实［710］，多数认为表达Bcl6蛋白者预后较好［78］。本组26例表达Bcl6（35.6%)，中位生存时间37个月，平均生存时间43.7个月，提示是有利的预后因素（P＜0.05）。Hans等［4］认为Bcl6联合CD10、Mum1可以确定DLBCL的分子分型。根据Hans等的分组标准，Bcl6阳性、Mum1阴性者为GCB型，Bcl6、Mum1阳性者则被划分为ABC亚型，这也许是造成Bcl6阳性患者预后不同的原因，也可以解释单独运用Bcl6判断预后时出现结果的不一致。    Mum1/IRF4 在B细胞分化的终末阶段起重要作用［11］。31%～77%的DLBCL表达Mum1［34,7,11］。如前所述，利用基因表达谱分析多数认为Mum1的表达与ABC亚群密切相关，是生发中心后细胞的标记物［4,11］，可作为nonGCB的标志物［34,7］。关于预后评价，国内外学者意见不一。有人认为阳性患者生存期较短，提示Mum1是DLBCL预后差的指标［34］，也有人认为其表达与否与预后无关［79］。此外Zinzani PL［5］等还认为Mum1是生发中心相关蛋白，阳性提示预后较好。而我们的资料显示表达Mum1的患者中位生存时间为32个月，平均生存时间为38.1月，其利于预后（P＜0.05）。我们认为各研究结果的差异可能与下列因素有关。① 在B细胞发育过程中，Mum1自生发中心末期开始表达，水平逐渐升高，表达谱比较广。② 该抗体本身敏感性强、特异性差，而且各研究组判断抗体的阳性标准不统一。因此研究中有必要扩大样本量、并且使用统一的判断标准。     CD138 在造血系统中主要限于后期B细胞的分类，将其联合Mum1以确定nonGCB型［3，5］。CD138在DLBCL阳性率仅2%～15.7%，可能与预后不良有关［78］。Colomo等［7］报道浆母细胞型DLBCL中CD138高表达，临床具有高侵袭性；但在YoungHa Oh等［8］的研究中该抗体阳性者并没有浆母细胞型的形态学表现，不过两研究均提示CD138可能为预后不良因素。本组有11例表达CD138（15.1%）。其与预后的关系虽未达统计学意义（P值为0.210），但阴性患者平均生存时间为33.9月，中位生存时间为22.7月，阳性者则分别为22.7月、13月，表明CD138阳性可能提示患者预后不良，这一结论仍待扩大病例进一步证实。    研究认为在间变性大细胞性淋巴瘤中，CD30（Ki1）的表达提示预后较好［12］。而对于DLBCL，其阳性率报道不一（4%～18%）［5,13］。Noorduyn等［13］认为CD30阳性与预后无关。本组CD30阳性率为6.9%，其表达与患者预后无关（P＝0.504）。    总之，迄今为止以蛋白水平划分DLBCL的分子亚型仍未得到统一界定，各指标的预后意义也存在很大的差异，将有待于深入系统的研究，以便达到共识。【参考文献】［1］ A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of nonHodgkin's lymphoma.The NonHodgkin's Lymphoma Classification Project［J］.Blood,1997,89(11):39093918.［2］Alizadeh AA,Eisen MB,Davis RE,et al.Distinct types of diffuse large Bcell lymphoma identified by gene expression profiling［J］.Nature,2000,403(6769):503511.［3］Chang CC,McClintock S,Cleveland RP,et al.Immunohistochemical expression patterns of germinal center and 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