脑内深部病变术中彩色多普勒超声定位的临床研究 （附42例分析）

脑内深部病变术中彩色多普勒超声定位的临床研究 （附42例分析）作者：熊峰    作者单位：济宁医学院附属日照市人民医院神经外科， 山东 日照 276826    【摘要】  目的 探讨彩色多普勒超声定位技术在脑内深部病变手术中的应用价值。 方法 回顾性分析42例脑深部病变的临床资料。手术切除肿瘤前均行硬膜外或硬膜下彩超检查，以定位肿瘤及选择手术入路。手术切除肿瘤后再行彩超检查以评估手术效果。 结果 手术前后影像学资料对比显示42例病变均定位准确。其中显微镜下全切除20例，次全切除14例，部分切除8例。术后4例出现神经功能缺损加重，3例术前偏瘫短期内加重，其余病人神经功能保留良好。 结论 术中彩超有助于病变的术中定位和手术路径的选择，准确地切除病灶，最大程度减少手术的副损伤。    【关键词】  脑肿瘤 超声检查 多普勒 彩色 立体定位技术    Color Doppler ultrasonography for localization of deep intracerebral lesions in the process of microsurgery: analysis of 42 cases  XIONG Feng, DING Wei, WANG Xingqiang, et al.  Department of Neurosurgery, Rizhao People's Hospital Affiliated to Jining Medical College, Rizhao 276826, China     Abstract:  Objective  To evaluate the applied value of color Doppler ultrasonography for localization of deep intracerebral lesions in the process of microsurgery.  Methods  Forty-two cases were analyzed retrospectively. Before the tumor resection, color Doppler ultrasonography was used to locate the position of tumor epidurally or subdurally and to choose the surgical approach. The surgical efficacy was evaluated also by color Doppler ultrasonography.  Results  The lesion was positioned accurately in all the 42 cases. The total lesion resection was achieved in 20 cases, subtotal in 14, and partial in 8. Neurological impairment was aggravated in 4 cases after the operation, hemiparalysis was aggravated for a short term in 3, and the rest patients maintained good nerve function.  Conclusion  Color Doppler ultrasonography can be used to locate the position of deep intracerebral lesions and choose surgical approach rightly in the surgical process with decrease of the surgical adverse events to a maximum extent possible.    Key words:  brain neoplasms;  ultrasonography, Doppler, color;  stereotaxic techniques    2005年2月~2007年10月，我科在彩色多普勒超声引导下完成42例脑深部病变的显微神经外科手术。在术中定位、术后评估及对血供分析方面取得良好效果，现报道如下。1    对象与方法    1.1    一般资料    男24例，女18例；年龄18~64岁，平均39.4岁，病程7 d~3年。临床表现：头痛31例，肢体无力18例，肢体抽搐16例，失语5例，幻嗅、反应迟钝各1例。病变部位：颞叶16例，额叶8例，顶枕叶11例，基底节2例，丘脑、胼胝体各1例，多发病灶3例。术前行CT、MRI或DSA检查，病变直径2.0~5.7 cm。术后经病理证实胶质瘤32例，动静脉畸形 （AVM） 4例，转移瘤6例。术中均应用彩色多普勒超声定位，并对手术效果进行评估。根据术后影像学检查，切除范围按全切、次全切及部分切除评估。临床表现评分：良好 （神经功能检查失语、运动障碍等较术前有所好转）；无明显变化 （病人术后神经功能检查情况与术前比较无明显变化）；恶化 （神经功能检查见偏瘫、失语等功能障碍较术前加重）。并将超声影像表现与病理结果进行对照分析。    1.2    仪器    采用Philips HDI 5000型彩色多普勒超声诊断仪，应用小儿腹壁及浅表探头，探头频率分别为3～6 MHz和5～12 MHz。    1.3    方法    根据术前病人CT、MRI等影像学资料，选择手术入路，开颅后在硬脑膜外或硬脑膜下，以生理盐水为耦合剂，以彩色多普勒超声扫描定位，了解病变的位置、大小、轮廓和病变内部与周围血供情况，以及肿瘤与周围正常脑组织间的关系，选择合适的手术入路在手术显微镜 （德国Leica公司，型号OHS-1） 下切除病变。对功能区的病变，在彩超辅助下选用潜行入路，以减少对功能区脑组织的损伤。病变切除后再次行彩超检查，评估病变切除的程度及范围。2    结    果    2.1    手术效果评估    42例病变术中均显示清晰，定位准确，对皮质下囊性或边界清楚的病变，超声波检查具有明显的定位优势。浅表探头分辨率高，对于皮质下较浅的病变显示清晰 （图1）；小儿腹部探头对较深病变亦能清晰显示 （图2），术中实时超声监测对最大范围地切除肿瘤具有重要意义 （图3）。肿瘤显微镜下全切20例，次全切除14例，部分切除8例，其中6例功能区病变 （运动或语言中枢） 在彩色多普勒超声引导下选用潜行入路。术后神经功能保留良好，无明显并发症34例；出现神经功能缺损加重4例，其中术前偏瘫加重3例，运动性失语短期内加重1例，在出院前或出院后短时间内均恢复正常功能或恢复至术前功能状态，无手术死亡及术后感染 （表1），术后CT及MRI与术中切除肿瘤后所行彩超检查一致。    2.2    病变的声像图特点　   ①实质性病变：本组32例，表现为圆形、类圆形或不规则形强回声团块。低级别胶质瘤大多边界清晰，内部回声均匀、呈弥漫性中、强回声，且肿瘤直径均较术前MRI或CT显示略小。高级别胶质瘤大多边界欠清晰，呈增强或稍增强回声区，内部回声常不均匀；②囊实性病变或囊性病变：本组6例，其中低级别胶质瘤2例，高级别胶质瘤4例，囊性部分表现为无回声区或低回声区，在2例囊性成分中，可发现高回声的瘤结节；③AVM类血管性病变表现为不规则性强回声；④42例病变均显示内部及周边血流信号丰富，13例显示正常颅内血管穿行于肿瘤内。术后病理结果：低级别胶质瘤 （WHO分级Ⅰ~Ⅱ级） 22例，高级别胶质瘤 （WHO分级Ⅲ~Ⅳ级） 10例，AVM 4例，转移瘤6例。本组结果显示肿瘤超声特点在一定程度上可反映其生物学特性。术后除4例AVM及6例病人原因外，32例病人接受放疗。3    讨    论    浅表探头频率为5～12 MHz，具有分辨率高，对皮质下较浅病变显示清晰，但浅表探头穿透力差，显示深度≤5.0 cm，对较深病变无法清晰显示。小儿腹部探头频率为3～6 MHz，探测深度较深，但频率略低，对于部分实性病变显示欠清晰。近几年新开发的小型高频探头 （如阿洛卡UST系列） 具有体积小、频率高的特点，成像清晰，甚至可植入脑组织内进行扫描，扫除了探测深度的障碍，具有良好的应用价值。    本研究将浅表探头和小儿腹部探头相结合，取长补短，为手术提供了更多信息。我们术中首先应用小儿腹部探头对病变组织的整体轮廓，与周围脑组织的毗邻关系，对周围脑血管的挤压、侵蚀等情况进行了解，然后利用浅表探头分辨率高的特点对病变组织局部的回声特点，病变与周围组织的分界情况及局部肿瘤组织的血流特点进行探查及综合评价。对非功能区病变，术中皮质造瘘部位以距病变最近距离和最小切口为佳；对功能区病变，在彩超引导下潜行入路[1]，在最大限度保留功能的前提下切除病变为原则，对病变进行准确定位，选择最佳手术路径。对于血供丰富者，可依据探测分析供血动脉情况，在切除早期进行阻断，以减少出血，尤其对AVM切除有良好效果。本组42例病灶均显示清晰，定位准确。    彩色多普勒超声不仅在幕上胶质瘤切除手术的病灶定位、入路导向等方面发挥着重要作用，同时还可对术中病灶切除程度及范围进行实时评估。脑深部肿瘤特别是恶性肿瘤呈浸润性生长，肿瘤组织与正常脑组织无明显分界，使术中对肿瘤周边难以做出准确判断，即使在显微镜下亦很难确定肿瘤边界，从而导致肿瘤难以彻底切除，短期内易复发，影响了手术效果[2]。本研究术中在显微镜下切除病灶后，应用彩色多普勒超声对病灶切除程度及范围进行实时观察，对切除不完全者指导术者进一步切除，该操作可重复进行，以确保最大程度地切除病灶，并减少对正常脑组织和水肿区脑组织的损伤。本组显微镜下全切20例，次全切除14例，部分切除8例。术后34例神经功能无明显缺失，恢复良好，无明显并发症，取得了较好的手术效果，最大限度地减少了手术副损伤。由此可见，术中彩色多普勒超声定位的应用有助于提高脑深部肿瘤的全切除率，并减少对正常脑组织和水肿区脑组织的损伤，提高了手术疗效。    彩色多普勒超声技术也存在一定的局限性。由于术中超声只能在骨窗内探测，骨窗的位置、大小是否正确、合适，将直接影响术中超声探测范围和对病灶的完整显示[3]。探头体积过大应用受限，术中超声显示的往往是非标准断面影像，随意性较大[4]；术野中血凝块、气泡及止血物的存在会影响成像效果甚至导致误判。以专用术中高分辨率探头检查，可避免无菌塑料套的干扰，深入手术残腔内部通过最佳切面探查，改善超声影像质量，获得较高的特异性和准确性[5]。另外，神经外科医生无超声检查能力，术中须超声科医生参与，如果神经外科医生能够进行短期超声诊断的学习，具备超声诊断的能力，将大大增加手术的灵活性。    综上所述，术中应用彩色多普勒超声技术可动态显示病变的部位和范围，有助于病变的术中定位和手术路径的选择，准确切除病灶，并对病灶切除程度及范围进行实时观察，提高肿瘤切除率，最大程度地减少手术副损伤；同时超声检查具有操作简便、快捷、安全、无创和可重复性好、价格低廉、操作时间短等优点，在脑深部肿瘤显微切除术中具有较重要的应用价值。【参考文献】[1] GRONNINGSAETER A, KLEVEN A, OMMEDAL S, et al. SonoWand, an ultrasound-based neuronavigation system [J]. Neurosurgery, 2000, 47(6): 1373-1380.[2] 辛利平, 孙彦辉, 王蕾, 等. B型超声实时定位在脑胶质瘤切除术中的应用 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(4): 180-181.[3] 张忠, 江涛, 王忠诚. 功能区胶质瘤的手术治疗进展 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 1(2): 88-90.[4] 刘禧, 段云友, 王佳, 等. 超声在颅脑占位病变术中的应用 [J]. 中华超声影像学杂志, 2006, 15(9): 685-688.[5] 陈运洪, 王向宇, 余力, 等. 改进超声技术在脑胶质瘤术中应用 [J]. 中华神经医学杂志, 2006, 5(7): 702-705.