青年急性心肌梗死的临床特点——附107例分析与研究
发表时间：2012-05-18 浏览次数：473次
作者：宫海英，张春亮，田春燕，王淑静，郭伟华 作者单位：山东省潍坊市益都中心医院(潍坊医学院附属第二医院)，青州 262500
【摘要】 目的 观察青年急性心肌梗死的临床特点，并探讨其病因。方法 对107例45岁以下急性心肌梗死患者及92例中老年患者进行对比，从冠状动脉造影，心功能情况，危险因素三方面进行回顾性综合分析。结果 青年急性心肌梗死以男性为主，具有临床表现典型，血管病变简单(冠状动脉造影86例，其中冠状动脉痉挛4例，其余均有冠脉血管病变)，死亡率低，预后相对良好等特点。本组有94例(87.9%)有明确冠心病危险因素。结论 吸烟、饮酒是青年人急性心肌梗死的最主要诱因，冠脉血管以单支病变为主，发生心功能不全较少，及时予以再灌注治疗对降低死亡率和改善预后十分重要。
【关键词】 青年人,急性心肌梗死,冠脉造影,危险因素; 临床特点
Abstract: Objective To observe clinical characteristics of acute myocardial infarction (AMI) in young patients and to explore the etiological factors. Methods Clinical characteristics in 107 young AMI patients (23～44 years old) were observed and compared with a group of 92 aging AMI patients (45～74 years old). Results Young AMI patients were often male; had the typical clinical manifestations with simple coronary lesion; low mortality and good prognosis. 87.9% of young AMI patients had definite risk factors. Conclusions Smoking and drinking are two main causes of AMI in young patients. The removal of risk factors and timely reperfusion therapy are of importance to reduce morbidity and mortality and to improve prognosis.
Key words: Young; Acute myocardial infarction; Coronary angiography; Risk factors; Clinical characteristics
近年来， 随着经济的迅速发展，生活节奏的加快，生活方式的改变，心理应激更加强烈。急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)的发病率逐年上升。以往认为AMI主要见于40岁以上，尤其是60岁以上的老年人，但近年来冠心病(coronary atherosclerosis heart disease, CHD)的发病年龄日益年轻化，且青年AMI起病急骤，症状重，并发症少，死亡率低，预后较好。本文对我院收治的107例青年AMI的临床资料进行回顾性分析，特报道如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料
所有病例均为1995年3月至2007年8月我院住院患者，青年组107例，年龄23～44岁，平均33.5岁。男103例，女4例。中老年组92例，年龄45～74岁，平均59.5岁，男62例，女30例。两组病例均符合1979年世界卫生组织(WHO)关于AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的两条：(1)缺血性胸痛的临床病史;(2)心电图的动态演变;(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。青年组既往有心绞痛病史9例，高血压病史7例，高脂血症史36例，糖尿病史5例，CHD家族史24例，既往无病史者59例。青年组临床诊断为前壁心肌梗死46例，下壁18例，下壁加正后壁7例，高侧壁5例，前间壁8例，下壁加右室6例，广泛前壁9例，内膜下心肌梗死6例，广泛前壁加右室加下壁2例。
1.2 冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)
青年组107例患者中有86例行CAG，中老年组92例中有51例行CAG。均采用Judkin法，判断冠状动脉梗死部位及相关动脉病变程度。
1.3 心功能的判断与分级
按目前临床常用的症状和体征进行分级，根据美国纽约心脏病学会(NYHA)分级分为4级。
1.4 统计学分析
计数资料用百分数表示，组间差别采用χ2检验处理，SPSS 11.0统计软件对数据进行分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 吸烟率
青年组吸烟人数92/107，占86.0% 。其中每日吸烟>20支(大量吸烟)有81例，占75.7%，中老年组吸烟人数23/92，占25.0%，每日吸烟>20支者7例，占7.6%。两组差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 发病情况
(1)初次发病即呈典型AMI过程的患者，青年组93例，占86.9%，中老年组17例，占18.5%。两组有统计学差异(P<0.05)。(2)至少有3个月以上多次心绞痛发作，以后发生AMI的患者，青年组16例，占15.0%，中老年组75例，占81.5%。其中有38例(41.3%)在AMI前心绞痛频繁发作，呈不稳定型心绞痛。(3)以胸痛为首发症状，青年组有101例，占94.4%，中老年组有56例，占60.9%。
2.3 诱发因素
青年组有102例(占95.3%)在AMI前有明确的诱发因素，依次为大量吸烟69例，占64.5%;酗酒52例，占48.6%;过度劳累43例，占40.2%;高血压7例，占6.5%;糖尿病5例，占4.7%。中老年组在AMI前有明显诱发因素者38例，占41.3%，依次为高血压19例，占20.7%;糖尿病16例，占17.4%;吸烟7例，占7.6%。
2.4 血脂水平变化
血清总胆固醇(TC)增高，青年组41例，占38.3%，老年组71例，占77.2%。血清三酰甘油(TG)增高，青年组25例，占23.4%，老年组49例，占53.3%。血清低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)增高，青年组34例，占31.8%，老年组72例，占78.3%。血清高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)下降，青年组49例，占45.8%，老年组78例，占84.8%。青年组明显低于中老年组(P<0.05)。
2.5 心功能测定
青年组：心功能正常66例，占61.7%，心功能不全1级35例，占32.7%，心功能不全2级4例，占3.7%，心功能不全3级2例，占1.9%。中老年组：心功能不全2级40例，占43.5%，心功能不全3级44例，占47.8%，心功能不全4级8例，占8.7%。青年组3级心功能或以下者显著少于中老年组(P<0.05)。
2.6 CAG情况
青年组107例中有86例接受CAG，病变血管根据美国ACC/AHA标准分型。造影结果显示冠状动脉痉挛4例(显示冠状动脉完全正常，4例均为下壁心梗，考虑梗死原因可能为冠状动脉痉挛或血栓自溶)占4.7%，其余均有大血管狭窄的病变。(1)单支血管病变68例，占79.1%，2支血管病变14例，占16.3%，82例共发生96支血管病变，病变血管主要在前降支，其中左前降支(LAD)55支，占57.3%，左回旋支(LCX)13支，占13.5%，右冠状动脉(RA)28支，占29.2%。(2)冠状动脉狭窄程度：病变血管以完全阻塞为主。96支血管中完全闭塞46支，占47.9%，75%～99%狭窄23支，占24%，50%～74%狭窄19支，占19.8%，小于50%狭窄8支，占8.3%。107例中有23例行急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗，占21.5%，44例接受溶栓治疗，占41.1%，36例溶栓再通，再通率81.8%，5例因心源性休克、心室颤动死亡，余均康复出院。中老年组：92例患者有51例行CAG，单支狭窄8例，占15.7%，2支狭窄30例，占58.8%，3支狭窄13例，占25.5%。老年组以多支病变为主，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 发病情况和诱因
青年AMI主要为男性，男女之比为9∶2，而中老年男女比例无明显差异。青年AMI发病前多有大量吸烟、酗酒、暴饮暴食、过度劳累、精神紧张、情绪激动等诱因。而中老年过度劳累、失眠、饱餐、用力排便、熟睡、寒冷等是其发病的主要诱因。
3.2 临床特点
青年AMI具有多病因特点，绝大多数由动脉粥样硬化所致。非动脉粥样硬化性病因包括：冠状动脉炎如川畸病[1,2]，冠状动脉畸形或肌桥，冠状动脉栓塞和痉挛[3,4]等，但较少见。青年AMI发病急骤，病前多无前驱症状，初次发病即呈典型AMI过程与老年人因植物神经变性、痛阈增高、敏感性下降、脑循环障碍、脑缺血引起意识障碍使感觉迟钝而致胸痛症状不典型甚至出现无痛性心肌梗死有较大的差异。且老年患者在发病前数日至数周内有乏力、胸部不适、心绞痛等前驱症状。青年AMI患者血管病变简单，多为单支病变[5]，多见于前降支，以完全闭塞为主，梗死部位多为前壁，较少发生心功能不全，可能与存活心肌没有明显缺血、功能良好有关。青年人常对自己的心脏病认识不足，胸痛发作时常认为是心脏以外其他系统疾病而延误治疗，错失了溶栓时机。本组107例，44例于发病后12 h内接受溶栓治疗，并于溶栓后90 min至2周内行CAG，结果显示36例再通，均为单支病变，梗死相关血管狭窄主要为粥样斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，血管无钙化，无侧支循环，TIMI血流均达到Ⅲ级且无残余狭窄，再通率较高达81.8%。因此，青年AMI对再灌注疗效好，恢复快，预后好。但由于未建立有效侧支循环，因而临床表现剧烈，心律失常多见，易发生猝死。因此，对青年AMI应积极予以再灌注治疗，有条件者积极地进行血运重建治疗对改善预后极为重要，本组有23例行PCI治疗，PCI成功率高。大量统计资料表明,55岁以上AMI患者死亡率约为55岁以下患者的2倍[6]。年龄为AMI的一个独立预后因素。
3.3 危险因素
本组具有CHD危险因素者94例(占87.9%)。吸烟、酗酒、家族史、高血压、高血脂、超重、糖尿病是主要的危险因素。心血管疾病阳性家族史是指男性<55岁，女性<65岁发病，家族中有在较年轻时患本病，其近亲患病的机会可5倍于无这种情况的家族[7,8]。本组阳性家族史者24人，占22.4%，说明青年AMI与遗传因素有关。吸烟、酗酒是青年AMI的最常见诱因。本组吸烟占86.0%，吸烟指数越高心脏的突发事件越多。吸烟增加冠状动脉粥样硬化的发病率和死亡率达2～6倍，过早大量吸烟是CHD的重要危险因素之一，烟草中的有害物质影响血流动力学、凝血机制，促进心肌缺氧诱发冠状动脉痉挛，加速冠状动脉硬化的形成[9]，继而形成CHD、心肌梗死。其次，血脂异常在动脉粥样硬化的发生、发展及引起心脑血管病的事件中起非常重要的作用。大量研究证实TC及LDLC增高是CHD最主要的独立危险因素之一[10]，而降低TC及LDLC的治疗对降低CHD的发病率和病死率具有肯定效果。此外，目前认为大量饮酒对冠状动脉粥样硬化以及急性冠状动脉事件的影响与数量有关，呈“U”形曲线关系。提示长期过量饮酒是青年AMI的重要危险因素。而老年人，因有其他危险因素与吸烟、饮酒共同导致AMI，而使吸烟、饮酒作用不甚突出。
综上所述，由于工作生活的快节奏，促进了生活方式的改变如饮食、体力活动、应激及嗜好方面的变化，现代青年人心理应激更加强烈，青年人吸烟率及酗酒率急剧增加，这些变化构成心血管的危险行为，使青年人过早的暴露于心血管的危险因素之中，CHD的危险因素越多、时间越长，危险性就越高，从而导致青年人过早地患心血管疾患甚至AMI。因此，应积极开展健康教育，普及卫生知识，重视危险行为的修正，积极开展高血压病、高血脂症的防治工作，对有遗传因素的高危人群早期做好预防监测工作，严格戒烟，合理膳食，避免过度劳累，早期去除危险因素，保持良好的心态，是降低青年人AMI发病率的重要措施。
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