化疗联合CIK细胞回输治疗转移性肾细胞癌Ⅱ期临床研究

化疗联合CIK细胞回输治疗转移性肾细胞癌Ⅱ期临床研究作者：袁香庆，崔传亮，斯 璐，盛锡楠，廉红云，迟志宏，郭 军    作者单位：（北京大学临床肿瘤学院，北京肿瘤医院北京市肿瘤防治研究所，北京 100036）    【摘要】  ［目的］ 探讨化疗联合CIK细胞回输治疗转移性肾癌的疗效。［方法］ 40例mRCC患者，采用GEM＋5-Fu化疗，化疗结束后分次回输CIK细胞，同时给予IL-2和IFN-α。所有患者均接受至少2个周期治疗。 ［结果］ 40例患者中4例PR（10.0%），22例SD(55.0％)，14例PD（35.0％），无进展生存时间（PFS）为 87d。Ⅲ~Ⅳ度毒副反应占27.5%。 ［结论］ 化疗联合自体CIK细胞回输对mRCC患者有效，并延长PFS，是一种可接受的治疗模式。    【关键词】  CIK细胞；肾肿瘤；药物疗法    Abstract: ［Purpose］ To investigate the clinical effect of chemotherapy combined with autologous cytokine-induced killer (CIK) cells transfusion in the treatment for metastatic renal cell carcinoma (mRCC). ［Methods］ Fifty-six cases with mRCC were enrolled and underwent chemotherapy with 5-Fu and Gemcitabine followed by transfusion of CIK, IL-2 and IFN-α treatment. All patients received at least two cycles therapy. ［Results］ Of the 40 cases, 4 were PR (10.0%); 22 (55.0%), SD; 14 (35.0%), PD. Progression free survival (PFS) was 87d; Ⅲ~Ⅳ degree toxicity accounted for 27.5%. ［Conclusions］ Patients with mRCC can benefit from the combination of chemotherapy and autologous CIK transfusion. The treatment can prolong the peroid of PFS, and is a acceptable treatment modality.    Subject words: CIK cells; renal neoplasms; drug therapy    对于转移性肾细胞癌临床上一直缺乏比较有效的治疗手段。由于肾癌对化疗药普遍抗拒，临床上已基本放弃任何形式的单纯化疗。肾癌与免疫关系密切，大量的文献报道化疗联合IL-2和（或）IFN治疗转移性肾癌，但疗效也都未超过单用细胞因子治疗。自20世纪70年代开始，LAK细胞、TIL细胞及CD3AK细胞等相继出现，并显示出了巨大潜力，为肿瘤的免疫治疗提供了新的武器。到1991年Stanford大学的Schmidt-Wolf培养出了一个有强大抗肿瘤活性的细胞群，命名为细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine induced killer，CIK)[1]。CIK细胞无论其细胞毒活性,还是存活率及增殖能力均优于LAK细胞，故在临床上有广泛的应用前景。CIK细胞是以CD3+CD56+、CD3+CD8+T细胞为主要效应细胞的异质细胞群,具有增殖快、杀瘤活性高、杀瘤谱广等优点[2～6]。我科自2005年12月～2007年4月共收治转移性肾透明细胞癌58例，采用化疗联合CIK细胞治疗方案进行治疗，可统计病例40例，取得了较好的近期疗效,现将临床观察结果报告如下。1   材料与方法    1.1   一般资料    40例转移性肾透明细胞癌患者均经病理学或细胞学证实，CT或MRI证实有内脏转移。男性29例，女性11例；年龄28～75岁，中位年龄57岁。其中单纯肺转移17例，多发转移18例（含骨转移9例，肝转移4例，脑转移4例），其他部位单纯转移5例。全部病例有可测量病灶，ECOG分级≥Ⅲ级，预计生存期≥3个月；治疗前心、肝、肾功能及血象正常;距上次治疗时间均超过1个月。入组开始时间2005年5月，随访截止时间2007年3月，中位随访时间1年。    1.2   方   法    仪器与主要试剂：CS-3000PLUS血细胞单采仪、3 000ml细胞培养袋，为美国百特公司产品；CO2孵箱为美国Themoform公司产品；恒温离心机为美国Sorvall-Legend 公司产品；生物安全柜为美国Baker 公司产品；流式细胞仪为美国Coulter公司产品。鼠抗人CD3、CD4、CD8、CD3/CD56为美国Coulter公司产品；rhIL-4，杭州联科生物技术公司；肿瘤坏死因子-α(TNF-α），上海赛达生物药业有限公司；CD3Mab，古巴分子免疫中心；干扰素-γ(IFN-γ），上海克隆公司；rhIL-2，北京瑞德合通药业有限公司；GM-CSF，北京联合药业有限公司；培养基AIM-V，美国GIBCO公司。    CIK细胞的制备：参见文献[2]方法，以CS3000PLUS型血细胞单采仪采集患者外周血单个核细胞(PBMC)，再将初步得到的PBMC在实验室内经离心洗涤，得到纯化的PBMC，将细胞记数，取少量细胞测其表面CD3、CD4、CD8、CD3/CD56表达。以AIM-V重悬细胞为1×106/ml～2×106/ml，置于3 000ml细胞培养袋内，加入IFN-γ(2 000U/ml)。5%CO2，37℃孵箱内培养24h后，加入CD3Mab(50ng/ml)，IL-2(1 000U/ml)。每3d细胞计数，并半量加液同时补充IL-2。    细胞回输：将培养7～14d的CIK细胞分两次离心洗涤，取少量细胞测其表面标志，将细胞溶于含50万单位IL-2、0.5%人血白蛋白的生理盐水中，3h内回输患者体内，回输前患者肌注盐酸异丙嗪，肌肉注射地塞米松。细胞回输当天给予IL-2、IFN-α。    化疗方案为GEM+5-Fu，5-Fu采取Bolus及持续静脉泵入的给药方式，所有患者均接受至少2个周期的治疗。    1.3   疗效评定    疗效指标主要采用CT测量病灶大小(双径测量),按RECIST标准评定肿瘤近期疗效标准，即每2个疗程后作评价，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病变稳定(SD)和进展(PD)，如初步评价为PR或CR，则于4周后再次评价确认。以CR+PR统计为有效率，CR+PR+SD统计为临床反应率。毒副反应按WHO(1998)统一标准分为0～Ⅳ度[6]。    1.4   统计学处理    利用SPSS12.0作分析，进行无进展生存（PFS）分析。2   结   果    2.1   临床疗效    40例患者中，PR 4例（10.0%），SD 22例 (55.0％)，PD 14例（35.0％），有效率为10.0%，PD+SD为65.0%。    2.2   生存情况    40例患者中，中位PFS为5个月(见图1)，中位生存期为10.5个月，最长存活23.5个月（见图2）。    2.3   毒副反应    7.5%（3例）的患者出现Ⅲ度口腔黏膜反应，20.0%（8例）的患者出现Ⅰ度骨髓抑制，52.5%（21例）的患者出现Ⅱ度骨髓抑制，17.5%（7例）出现Ⅲ度骨髓抑制，10.0%（4例）出现Ⅳ度骨髓抑制。这是与化疗相关的治疗副反应，经对症处理后缓解，无因治疗导致死亡的发生。与CIK细胞回输有关的副反应有：发热、皮疹。3例患者出现畏寒、发热，予对症处理后缓解，无1例出现其他副反应。3   讨   论    转移性肾癌的治疗一直是实体瘤治疗的一个难点。20%~30%的肾癌患者在确诊时已为晚期，20%~40%的局限性和局部进展性肾癌患者术后可发生远处转移。转移性肾癌一直缺乏有效的治疗方法，其平均生存时间仅7~10个月[7]。    近10年来国内外学者对CIK细胞进行了广泛的探索。经验证明：对于晚期实体瘤单用免疫治疗不能取得满意疗效。有文献报道，单独CD3AK细胞（与CIK细胞类似）治疗晚期肿瘤，总反应率为20%[10]。    如何提高CIK对晚期肿瘤的疗效一直是肿瘤免疫治疗研究的重点。目前的CIK细胞制备技术及水平已经很成熟，其活性及数量均能达到治疗的要求，但CIK在体内并没有表现出体外的杀瘤效果。提高CIK细胞的肿瘤毒效应，其突破方向不外乎从两个方面进行：①通过联合细胞因子或其他调节免疫力的手段来提高CIK细胞的肿瘤细胞毒效应；②与其他治疗方法相结合。有研究表明：肿瘤诱导产生的T细胞介导的免疫抑制作用是过继免疫治疗在体内不能充分发挥抗肿瘤作用的一个主要障碍[11]。这一观点得到了多个实验的证实。美国NCI的Dudley等[12]于2005年4月报道了一种对标准治疗无效的进展期恶性黑色素瘤的新的免疫治疗方法。这种通过删除抑制性淋巴细胞，再进行免疫细胞回输的治疗模式取得了空前的成功（OR 51%，其中CR 3例，PR 15例）。这一结果无疑让人们对免疫治疗有了更深刻的认识。    联合化疗也是提高CIK疗效的途径之一。有研究表明：CIK细胞与化疗药物的联合作用，可提高多药耐药（MDR）肿瘤细胞对化疗药物敏感性[13]。如果这一结论能够得到进一步肯定，那么化疗联合CIK治疗将成为耐药肿瘤患者前景良好的综合治疗方案。    由于肾癌对化疗药物普遍耐药，长时间以来在化疗方面一直没有比较理想的突破。有文献报道传统化疗总反应率6%，中位生存期6个月，单药或联合有一定活性的药物：有5-Fu、Capecatabine、Vinblastin、Gemcitabine[14]。Stadler等[15]报道Gemcitabine单药或联合应用治疗转移性肾癌疗效肯定，该研究对153例转移性肾癌患者应用以Gemcitabine和5-Fu为基础的联合化疗，其生存率明显高于历史对照组。这些数据表明Gemcitabine联合5-Fu是有效的方案，该结果仍有待于前瞻性随机大宗病例对照研究。    我们选择了目前有证据表明对肾癌疗效最可靠的化疗药物Gemcitabine、5-Fu作为化疗方案的组成，同时依照标准的CIK细胞培养程序进行操作及严格的质控，以确保CIK的数量和活性。在此基础上获得了满意的结果：PD+SD为65.00％，其中PR 4例（10.0％），SD 22例（55.0%），中位PFS 5个月，中位生存期10.5个月，其疗效明显优于文献报道的单独化疗或单独CIK治疗的结果[14]。    化疗联合CIK治疗转移性肾癌取得了令人满意的结果，我们认为可能有以下两方面因素：首先我们化疗方案的选择，是建立在有充分证据的基础上。其次，通过化疗，一方面通过删除抑制性T淋巴细胞可提高CIK杀瘤效果；另一方面化疗可能提高了肿瘤细胞对化疗的敏感性，两者有协同作用，从而达到最佳疗效。上述分析我们正在进行后续的研究以进一步明确确切的机制。当然我们所进行的是非随机临床试验，其结果缺乏对照，故有待于大规模临床试验证实。我们化疗方案的剂量为常规剂量，避免了高剂量化疗所引起的严重毒副反应，因此没有相关死亡及严重并发症。增加化疗强度是否能够进一步提高疗效还有待证明。    对于晚期肾癌的化疗联合CIK细胞治疗国内外尚未见报道。根据既往肾癌的化疗治疗经验及国外关于细胞免疫治疗的最新发展，我们进行了GEM＋5-Fu＋CIK这一方案的初步尝试，取得了一定的疗效，积累了宝贵的经验，相信对今后晚期肾癌的生物化疗会有一定的参考价值。【参考文献】[1] Schmidt-Wolf IG,Negrin RS,Kiem HP,et al. 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