射频消融在肾肿瘤治疗中的作用

射频消融在肾肿瘤治疗中的作用作者：张凯，李 鸣    作者单位：（北京大学临床肿瘤学院，北京肿瘤医院，北京 100036）    【摘要】  射频消融作为肿瘤治疗的技术，应用日渐广泛，在肾肿瘤的治疗上也作了有益的探索。现就该技术在肾肿瘤治疗中的进展作一综述。    【关键词】  肿瘤    肾细胞癌是最常见的肾实质恶性肿瘤，好发于50~70岁，国内统计占各种肿瘤的0.47%~0.66%，国外报道达3%[1]。随着现代影像技术的发展,无症状的早期肾癌检出率越来越高，在明确诊断的患者中几乎有30%的患者已有远处转移。传统的肾癌治疗仍以外科根治性切除术为主，但其创伤大，对于晚期肾癌、双侧或孤立性肾癌、年老体弱者并不适用，而且无症状性小肾癌的治疗越来越趋向于保留肾功能单位的治疗方法。随着影像及消融技术的进步，激发了医学领域小肾癌微创治疗技术的发展。其中包括影像引导下的射频消融治疗、冷冻治疗、微波治疗和高强度聚焦超声等。随着许多令人满意的中短期随访结果的报道，选择性对原发性肾癌病例进行射频消融治疗在临床的应用将逐步增加。1   射频消融技术的发展简史    1990年，Rossi和McGahan等首先报道利用射频消融造成肝组织热损伤的动物实验结果，提出了利用射频消融技术治疗肝肿瘤的理念。此后，许多有关射频治疗肝肿瘤的实验和临床研究报道出现，积累了丰富的临床经验，成为效果明确的一种治疗手段。除了肝肿瘤，射频消融技术成功地用来治疗其他各种实体肿瘤，如肺肿瘤、乳腺肿瘤、骨肿瘤、肾肿瘤、前列腺肿瘤等。1997年，Zlotta等[2]利用射频消融造成人类肾肿瘤组织凝固性坏死，表明肾肿瘤射频消融治疗的可行性。McGovern等[3]于1998年报道了第1例经皮超声引导下针状电极人类肾细胞癌射频消融治疗，疗效确实。2   射频消融技术工作原理    射频在热疗中指频率在100MHz以下的电磁波，射频加温机制既有生物组织中离子传导电流所产生焦耳热的因素，也有生物组织在高频电磁场中因介电损耗而产热的作用。当电流强度较低时，交变电流引起组织离子振动从而摩擦产热，热能传导至邻近组织；当电流强度较高时，由于表层组织脱水、干化和烧焦，离子很快被破坏从而使产热及传导能力下降。这一原理的应用使射频消融能够产生一个精确的小毁损灶。经皮射频消融治疗是指在超声、CT等影像设备的引导下，把射频电极针直接刺入肿瘤内，通电后交变电流使电极针周围组织发生离子震荡，摩擦产热，并传导至邻近组织，产生一球形或类球形消融区，使电极针周围的肿瘤组织脱水、干燥，继而产生凝固性坏死，达到灭活肿瘤组织作用。射频消融的基本设备由射频发生器、电极针和皮肤电极板组成。目前美国有三种商品化的射频装置，分别是RITA、Radionics和Radiotherapeutics(RTC)，功能都基于相同的原理，其差异仅在电极的设计及能量发生器上。3   射频消融技术研究    3.1   治疗途径    本着微创的原则，大多数射频消融治疗采用经皮途径，因经皮途径创伤小，操作简便且易于重复进行治疗,局麻下即可进行，且住院及恢复周期短,部分研究中心将经皮射频消融作为门诊治疗项目，价格低廉，患者易接受。目前开展的无论动物实验或临床研究多为经MRI、CT、超声等多种影像技术引导下射频消融治疗[4]。    3.2  适合人群    目前多数研究者把射频消融治疗技术作为一种姑息手术，应用于不能手术或不能耐受手术，或拒绝手术的肾癌患者。例如：肾癌同时伴有其他严重疾病，如冠状动脉疾病、周围血管疾病或糖尿病等；肾功能不全患者；孤立肾(曾行单侧性根治性肾切除术，现对侧出现转移的患者)；双侧多发性肾肿瘤，特别是具有家族遗传趋势肾多发肿瘤综合征的患者，如Von-Hippel-Lindau疾病及遗传性乳头状肾癌，这部分患者在生活期内将发展为多发性肾肿瘤，成为我们研究肾癌微创治疗的理想群体。    在最初采用射频消融治疗肾癌时，大部分研究者将其应用限制在小肿瘤并且没有转移性疾病的患者群体中。然而，近来也有报告显示单发的肺或淋巴转移也能同时用射频进行治疗[5，6]。这些患者因为肾癌较小，转移单发局限也特别纳入射频治疗的适应群体。其他的应用还包括肿瘤侵袭上部集合系统导致血尿的射频治疗，其目的不是灭活整个肿瘤，而是止血。    3.3   基础研究    在以前的系列研究中，经皮肾脏射频消融实验所用的动物模型有正常猪肾和兔肾VX2肿瘤，研究获得的都是短期、中期的组织学结果。VX2肿瘤是惟一能够在较大动物建立的动物肿瘤模型，该模型用于肿瘤影像方面的研究，而在治疗方面应用较少。这是由于VX2肿瘤生物学特性与肾细胞癌不同，其恶性程度高，种植过程易造成异位种植或播散，限制了该模型在治疗领域的广泛应用。目前，缺少一个理想的动物模型来研究肾脏射频消融治疗长期的效果。    研究表明[7]VX2兔肿瘤射频消融后，急性期表现主要为灰白色的消融区域，延迟期肾脏消融灶局部发生皱缩。急性期光镜下表现为细胞染色增加，细胞的完整性消失，核染色模糊，3d后呈现核溶解、核固缩为主要表现的凝固性坏死特征。炎性和早期的纤维浸润发生在消融区和邻近正常肾实质间。核变性一般在2周后完成。从中心到周围可辨认出四个区域：完全的坏死、炎性浸润、出血、纤维变性和再生。第30d，坏死区域的结构扭曲完全，肾实质的特征不再能很好辨认。坏死区域在90d左右被吸收。该研究表明射频消融确实可以在组织水平引起肿瘤的坏死。    3.4   临床实践    肾癌的射频消融治疗临床应用尚处在初步研究阶段，多数的研究限于小样本量的应用和短期的随访。Zlotta等[8]首次应用射频消融治疗人类肾癌，在肾切除术前1周或术中对患者行射频消融，病理学检查证实射频消融可造成肿瘤细胞的完全毁损，射频消融可以在肾实质或肿瘤局部安全地产生坏死灶。Pavlovich等[9]对21个局限性肾癌患者在CT和(或)超声引导下进行射频治疗，肿瘤直径均<3cm，位置在易于经皮接近的部位，远离肠管和大血管。将电极经皮穿刺置病灶内，每个病灶至少进行2个治疗间期，每个间期持续10~12min，术后1d患者即可出院。术后2个月复查，肿瘤较治疗前缩小，19个肿瘤进行CT增强扫描时没有增强，所有患者术后血清肌酐水平无上升，随诊中无严重并发症发生。Arzola等[10]对23例患者在静脉麻醉下进行了射频治疗，16例（80％）一次即成功消融，4例首次操作失败，3例失访。4例首次消融失败者，2例第2次消融成功，1例患者选择等待观察，1例因肾癌转移死亡。平均随访24个月，所有患者的无瘤生存率为90％（20例中18例）。若除去其中2例肿物体积大于4cm且行4次消融的患者，无瘤生存率则增加到94％（18例中17例）。手术前后的血清肌酐水平无统计学差异（P=0.46），即使是术前肌酐水平大于1.5的患者也没有统计学差异（P=0.51）。惟一1例并发症是肾周血肿，后自行吸收而未予特殊处理。该研究明确了对选择的小体积肾细胞癌在意识镇静麻醉下CT引导经皮穿刺射频消融有较好的疗效。Parks等[11]研究了射频消融后肾切除标本,肾标本影像学发现消融周边新的增强病变。所有患者行射频消融前均经穿刺活检证实为肾细胞癌，消融后切除肾的平均时间为18个月。3例标本组织学上消融部位均未发现残留癌组织。消融区域外周影像学表现为增强处发现了反应性巨细胞肉芽肿。提示射频消融是有效的根除小体积肾细胞癌的方法。但是，消融后正确的认识影像学表现是患者随诊的重要组织部分。射频消融区域周边的增强区域并非提示为肿瘤复发，而多是肉芽肿反应性增生。通过积累典型的影像学表现将有助于更好的理解射频消融后肾癌的影像学演变。对于那些有手术禁忌证的肾癌患者，Arima等[12,13]研究了射频联合肾动脉栓塞治疗T1期肾癌的病例并随访数年,发现对于直径小于4cm肾癌,射频联合栓塞是一种安全可行的治疗方式。综合目前有关文献：认为射频消融可以有效根治小肾癌，但尚缺乏长期疗效的观察[14]。    经皮射频消融治疗肾癌是一种安全可行的治疗新技术，总的来说并发症是很少的。据已有文献报道，肾肿瘤射频消融治疗最常见的并发症之一是出血[15]，血尿(镜下及肉眼)和肾周血肿在射频后常常发生，但一般来说这种出血都是自限性的，不需要任何治疗。中央型的肿瘤,有更高的风险发生出血。出血可破入集合系统,若血块持续阻塞集合系统，引起尿路梗阻，就需要置放输尿管支架或膀胱导管[16]，严重出血还可能需要输血,目前没有报道有需要输血的病例。前腹壁感觉异常和腹壁肌肉薄弱也有相关文献报道。这些并发症均是短期存在，并具有自愈性。但也有文献报道了一持续疼痛和长期的腹壁肌肉薄弱的病例。同样或更大的并发症也会出现在进行侧腹切口的肾脏手术病人。肾肿瘤射频后其他的并发症也有文献报道，Gervais等报道1例输尿管狭窄，Hwang等报道了两例肾盂输尿管连接部狭窄，两例狭窄均需要进行狭窄部的介入治疗，另报道1例无症状漏斗部狭窄采用上部肾盂扩张术治疗。另外还有尿瘘、肠道损伤等并发症。    总之，早期研究表明经皮射频消融技术是一种安全的微创介入技术，其并发症少且轻，病人能够很好耐受。相信随着射频消融设备及电极针的不断改进，术中监测技术的逐步提高，操作经验的日趋成熟，经皮肾癌射频消融治疗技术将在21世纪肾癌治疗领域扮演一个重要的角色。【参考文献】[1] Luciani LG, Cestari R, Tallarigo C. 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