老年患者经尿道前列腺电切术麻醉选择100例报
发表时间：2010-01-04 浏览次数：537次
作者：谈应华 作者单位：解放军第171医院麻醉科 江西九江 332000【关键词】 老年；前列腺增生；气化电切术；麻醉
老年人各脏器功能下降，多合并有心血管病或其他疾病，因而手术麻醉的危险性明显大于年轻人，适宜的麻醉选择、完全的术中无痛、安全的麻醉平面是麻醉医生共同关注的问题。我科自2007年6月至2009年6月，对100例70岁以上的前列腺增生患者，在腰硬联合节段麻醉，并在单纯硬膜外麻醉下行前列腺气化电切术，临床效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组100例，年龄70～82岁，其中80岁以上（含80岁）11例；术前合并高血压、心绞痛病史者20例；单纯高血压病史者30例；陈旧性下壁心梗6例；高血压并糖尿病5例；脑梗塞后遗症8例；慢支合并肺气肿6例；肝功能异常者3例。同一病人各系统间疾病有交叉重叠。 全部手术时间45～100min。
1.2 方法
将100例患者随机分成两组，第一组施行腰硬联合节段麻醉。患者入室后持续监测心电图、脉率、脉搏血氧饱和度、呼吸、血压、平均动脉压。肌注安定注射液6～10mg，麻醉前血压明显增高无心率增快者，先给心痛定10mg嘱其咬碎后舌下含服10min后，血压下降不明显者再配合硝酸甘油5mg舌下含服，使血压下降到适宜水平。患者侧卧调床位头高30°，再行L3～L4间隙用16号勺状针行硬外穿刺、穿刺成功后调硬外穿刺针勺状面尾向，用5号半蛛网膜下隙穿刺针经硬外针行蛛网膜下隙穿刺、成功后尾向缓慢注射0.75%布比卡因重比重液（含10%葡萄糖注射液1.33 mL）2mL，退出蛛网膜下隙穿刺针，再调硬膜外勺状面头向置入硬外导管3cm固定，平卧后经硬外导管注入1.6%利多卡因注射液4～8mL即可调控麻醉平面上界T11 ，下界绝对麻醉平面S2～S4 ，麻醉后5min开始手术。第二组施行单纯硬膜外麻醉麻醉，前处理同第一组。硬膜外穿刺选择L1～2或L2～3向头侧置管，麻醉药为1.6%盐酸利多卡因或1.73%碳酸利多卡因，试验量为3～5mL，观察无腰麻症状，经测试出现麻醉平面后注入首次剂量8～12mL，术中10例患者用咪唑安定1～3mg+度冷丁30～50mg，16例患者静脉辅以氟芬合剂1/3～1/2， 冲洗液为5%葡萄糖盐水或生理盐水，所有病例常规面罩吸氧气2～4L/min。
2 结果
第一组所有病例均获得满意S2～S4 及T11～T12 神经节段麻醉效果，术中5例患者出现寒战反应；7例出现相对心率下降10～20次/分，但都没有低于60次/分，不能排除前列腺气化电切术过程中非电解质膀胱冲洗液的再吸收及某些前列腺物质的再吸收作用；无心律增快者。所有反应患者都经适当加大吸氧浓度、降低膀胱冲洗液的压力含服速效救心丸5～10粒后好转；有2例患者由于手术时间长而行膀胱穿刺造瘘减压，余病例术中生命体征平稳。第二组全部病人均获得满意S3～T9麻醉效果，术中15例病人有血压下降需使用麻黄素（15～30mg）或多巴胺（1～2mg），心率低于60次/分时，要及时给阿托品，每次0.3～0.5mg；术中4例患者出现频发室早给利多卡因50mg静滴，糖尿病患者术中血糖升高，可给胰岛素4～8U皮下注射。本组给予辅助用药后未见呼吸抑制，术后也无麻醉并发症。
3 讨论 前列腺增生是老年人的一种常见疾病，老年人大多数伴有全身性疾病且代偿功能差，其并发症随年龄的增大而增加。在70岁以上，伴有心肺脑等疾病的高危前列腺增生患者尤高［1］。老年人由于全身脏器功能减退，术前合并症多，心肺功能储备差，动脉硬化是组织变化的必然趋势。临床表现为血压升高，心排出量减少［2］。手术麻醉过程中及术后并发症的发病率和死亡率比年轻人高［3］，根据老年人病理生理特点合理选择麻醉方法十分重要。本组术前大多有合并症，合并2～3个系统疾病占34.38%，1～3个系统以上疾病占89.85%，故术前准备充分十分重要。常规检查心电图和肺功能测定，并配合内科必要的治疗，使各器官功能处于最佳功能状态，减少术中及术后并发症的发生率。妥善的麻醉选择是提高老年患者手术治疗效果的重要环节。前列腺气化电切术完成S2～S4 、T11 ～T12 神经节段阻滞，就能满足手术需要［4］因而低位节段性腰硬联合麻醉的采用更为合理。以蛛网膜下隙尾向缓慢注射0.5%布比卡因重比重液作用缓慢平稳完善S2～S4 神经麻醉，配合1.6%利多卡因注射液4～8mL硬膜外隙给药节段性控制T11～T12神经麻醉平面，同时硬膜外置管也为手术过程中可能需要的相对高麻醉平面提供必要的保障，也利于术后镇痛用药，提高了围手术期的安全。0.75%重比重布比卡因注射液，采用10%葡萄糖注射液2mL，与0.75%布比卡因注射液1mL相混合配制，尽量保持原药浓度，并蛛网膜下隙给药，溶量少宜侧卧位，头高30°尾向注药，麻醉平面易低位控制，患者平卧后腰椎正常曲度的最高凸起在L3 水平，L3～L4尾向给药就决定药液趋向尾侧［5］易控制节段性S2～S4麻醉。腰硬联合节段性麻醉，麻醉效果可靠避免了手术刺激可能出现的不良反射，无需麻醉过程中辅助用药，避免其对呼吸循环抑制的可能，减轻药物对肝肾负担，同时由于骶部副交感神经被阻滞后，可使前列腺血管收缩，减少术中术后出血。确切的S2～S4 麻醉并节段性的T11～T12麻醉平面尽可能不麻醉S1节段及腰部节段，不同于广泛的腰部硬膜外麻醉，患者双下肢存在感觉及一定程度的运动这对正常的回心血量是有益的减少对血压及平均动脉压的影响；另由于患者局限性的麻醉平面对呼吸运动度几乎无干扰，使患者处于自然的呼吸状态，对患者维持循环功能的稳定，保持心肌供氧和耗氧平衡，提供了安全保障，不至因为T10以下广泛平面麻醉平面所致的血压波动而付出代价。平稳的麻醉、手术过程对患者的术后早日康复也有着实际的心理治疗意义。对比两种麻醉，腰硬联合节段麻醉效果确切，术中麻醉合并症少。 故老年人经尿道前列腺电切术的麻醉应首选腰硬联合节段麻醉。
【参考文献】 ［1］孙颖洁，许传亮，钱松溪，等.前列腺部分电切术在高危前列腺增生症中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，1977，18（10）∶617
［2］岳剑红，米卫东，张红，等.老年人对异氟醚摄取的特点［J］.中华麻醉学杂志，2000，20（4）∶240
［3］杭燕南.当代麻醉与复苏［M］.上海:上海科技出版社，1994.305
［4］张励才.麻醉解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，2001.189
［5］林志瑾.临床麻醉学［M］.天津:天津科学技术出版社，2001.196
