结直肠癌根治术后复发转移相关因素分析

结直肠癌根治术后复发转移相关因素分析作者：李增军    作者单位：山东省肿瘤医院普外科， 山东 济南 250117     【摘要】  目的：探讨结直肠癌根治术后复发转移的相关临床病理因素。方法:应用χ2和logistic回归分析方法，回顾性分析我院1996 2006年结直肠癌根治术后1年以内早期复发的120例患者与同期3年以内未复发72例患者的临床病理资料。结果:χ2检验结果显示，肿瘤部位、淋巴结转移、术后辅助化疗情况、肠壁侵润深度和Dukes′分期两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。单因素回归分析显示，淋巴结转移、肠壁浸润深度、分化程度、术后是否联合辅助化疗与复发转移有关。多因素回归分析显示，淋巴结转移、肠壁浸润深度是复发转移的危险因素。结论：淋巴结转移、肠壁浸润深度是影响结直肠癌术后复发转移重要的预后因素。     【关键词】  结直肠肿瘤 肿瘤复发 肿瘤转移 回归分析    ［ABSTRACT］  Objective: To investigate the clinicopathologic factors relating to recurrence following curative surgery for colorectal cancer. Method: The clinicopathologic data of 120 cases with early recurrence within one year and 72 cases without recurrence within three years from 1996 to 2006 were retrospectively analyzed by χ2 and logistic regression methods. Results: χ2 analysis showed that tumor localization, lymph node metastases status, postoperative adjuvant chemotherapy, the Dukes′ stage and the depth of invasion of the bowel wall were all significantly different between the two groups. Univariate analysis also showed that the lymph node metastasis, depth of bowel wall invasion, histological differentiation and associated adjuvant chemotherapy after operation were significantly associated with recurrence and metastasis of operation. Multivariate analysis showed that lymph node metastasis and depth of bowel wall invasion were risk factors for recurrence and metastasis. Conclusion: Lymph node metastasis and depth of bowel wall invasion are important prognostic factors for recurrence and metastasis after colorectal cancer surgery.    ［KEY WORDS］  Colorectal neoplasms; Neoplasms recurrence; Neoplasms metastasis; Regression analysis    复发和转移是导致结直肠癌手术治疗失败和患者死亡的主要原因。本文收集120例结直肠癌根治术后1年以内早期复发病例，以及同期3年以内未复发72例结直肠癌患者的临床病理资料。探讨分析临床病理因素与术后复发转移的关系，以期指导临床治疗，减少复发。1  资料与方法    1．1  一般资料  选择山东省肿瘤医院普外科1996年1月 2006年6月间结直肠癌根治术后1年以内早期复发的120例患者与同期3年以内未复发72例患者的临床病理资料。所有患者均于我院行根治性手术切除，并经病理确诊。    早期复发组120例,男52例,女68例。年龄27 76岁,中位年龄50岁。结肠癌患者26例，直肠癌患者94例。复发时间3 12个月,术后3 6个月者22例，＞6个月（6 12个月）者98例。肿块直径≤5?cm者90例, ＞5?cm者30例，最大者10?cm。DukesA期4例，B期36例，C期80例。病理类型：高分化腺癌40例，中分化腺癌40例，低分化腺癌40例。侵及肌层8例，外膜52例，侵达周围脂肪60例。肠周及系膜淋巴结转移情况：发生转移80例，无转移40例。均行根治性手术，100例患者术后联合辅助化疗，20例未行化疗。    未复发组72例,男46例,女26例。年龄40 77岁, 中位年龄52岁。结肠癌患者38例，直肠癌患者34例。本组患者术后3年内无复发转移发生。肿块直径≤5?cm者42例, ＞5?cm者30例,最大者12?cm。DukesA期8例，B期24例，C期40例。病理类型：高分化腺癌20例，中分化腺癌16例，低分化腺癌36例。侵及肌层20例，外膜20例，侵达周围脂肪32例。肠周及系膜淋巴结转移情况：发生转移36例，无转移36例。手术方式均为根治性，64例患者术后联合辅助化疗，8例未行化疗。    1．2  随访  术后第1年每3个月门诊复查1次，以后每6个月门诊复查随访1次，或因便血、肠梗阻、腹痛、会阴部疼痛、局部肿块等复诊，通过癌胚抗原（CEA）行动态检查，直肠指诊，腹盆部B超、CT，肠镜、细胞学及病理诊断等，确定是否复发及复发部位。随访时间为3年。    1．3  统计学处理  应用SPSS10.0软件对两组患者复发转移相关因素进行统计学分析。两组患者复发转移相关因素之间比较采用χ2检验。同时对两组复发转移相关因素进行单因素logistic回归分析，对单因素分析有意义的变量进行多因素logistic回归分析（前进法）,筛选结直肠癌术后复发转移的危险因素。2  结  果    两组患者复发转移相关因素之间比较χ2检验结果显示：肿瘤部位（P＝0.011）、淋巴结转移（P＝0.039）、术后辅助化疗情况（P＝0.023）和肠壁侵润深度（P＝0.008）、Dukes′分期（P＝0.047）之间比较差有统计学意义（P＜0.05）。而两组之间年龄（P＝0.718）、性别（P＝0.230）、肿瘤直径（P＝0.662）、肿瘤分化程度（P＝0.260）比较无统计学意义（P＞0.05）。    结直肠癌患者的单因素logistic回归分析结果显示，淋巴结转移、肠壁浸润深度、分化程度、术后辅助化疗与复发转移有关。进一步对以上有意义的因素进行多因素logistic回归分析，结果显示结直肠癌的淋巴结转移、肠壁浸润深度是影响术后复发转移的危险因素(见表1)。3  讨  论    复发转移是导致手术失败和病人死亡的主要原因，是影响患者术后生存率至关重要的因素，因此确定术后复发转移的高危因素具有重要意义。    3.1  淋巴结转移、肠壁浸润深度和病理分期与复发转移的关系  本组研究单因素分析显示，淋巴结转移、肠壁浸润深度与结直肠癌的复发转移有关。多因素分析显示淋巴结转移、肠壁浸润深度为结直肠癌复发转移的危险因素，其中淋巴结转移与肠壁浸润深度的优势比分别为3.854和3.429相差不明显，均是影响术后复发转移的重要因素。结直肠癌突破粘膜肌层侵润达粘膜下层时，就有可能发生淋巴结转移。随着癌向肠壁深层及肠壁外侵润，淋巴结转移的机会明显增加。Mukai等［1］通过对105例DukesC期结直肠癌根治术后患者研究分析指出，以淋巴结中检测到隐藏癌细胞、淋巴结转移数量多于3个和肿瘤侵润深度突破浆膜或达肠旁组织作为高危复发转移因素，可以早期有效的预测结直肠癌患复发转移的发生。Chmielarz等［2］报道指出肿瘤侵润肠壁的深度和区域淋巴结的转移程度（特别是淋巴结转移数量超过3枚），与直肠癌根治术后发生局部复发和远处转移显著相关。这些均与本组研究结果一致。病理分期是目前认为复发转移可靠的预后因子，但易受到手术质量和病理质量的影响。Kaiser等［3］研究发现结直肠癌病理分期与术后复发时间呈负相关。本组显示病理分期与复发转移无关，其可能的原因是：本组复发转移与手术操作的相关性比与病理分期的相关性大。因此，严格病理和手术质量控制有助于提高病理分期的精确性和准确性。    3.2  肿瘤分化程度与复发转移的关系  肿瘤病理分级可反映肿瘤的恶性程度，但迄今尚无统一的方法进行肿瘤分级，应考虑到人为因素的影响。目前，有关分化程度与结直肠癌复发转移关系的国内外研究报道的结论不一。本组单因素分析显示，分化程度与结直肠癌的复发转移有关，多因素分析则显示分化程度对结直肠癌的复发转移无明显影响，这与梁君林等［4］的报道一致。    3.3  术后辅助化疗与复发转移的关系  近年来，结直肠癌根治术后的辅助化疗治疗得到了重视和发展。本组单因素分析显示，术后辅助化疗与结直肠癌的复发转移有关。有学者指出，通过研究分析结直肠癌复发转移相关临床病理因素，从而筛选出具备高危复发转移因素的结直肠癌患者，对其进行术后早期辅助化疗对提高结直肠癌患者的治疗效果以及总的生存率是非常重要的［5］。尤其针对具备高危因素DukesC期结直肠癌患者，术后辅助化疗将有效的预防复发转移的发生［1］。    3.4  其它因素与复发转移的关系  单因素分析表明，性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径与结直肠癌术后复发转移无关。目前，国内外对这些因素与结直肠癌复发转移的关系报道不一。实验设计中研究对象不同，性别、年龄等混杂因素对研究因素的干扰，均可能对研究结果产生影响。这就需要对这些相关因素进行更深入的研究，以期解决预测结直肠癌复发转移这一临床难题。癌胚抗原（CEA）检测不具有特异性诊断价值，但其对预后的估计，监测疗效和复发越来越受到人们的重视。Cho等［6］通过对结直肠癌早期复发组（复发时间＜2年）和晚期复发组（复发时间：2 5年）术前CEA水平比较发现，早期复发组术前患者CEA平均水平为30.5?ng/ml.，而晚期复发组术前患者CEA平均水平为4.5?ng/ml，具有显著差别。从中我们可以看到术前CEA检测有可能成为预测结直肠癌早期复发的重要因素，但仍需进一步研究证实。    近年来随着结直肠癌外科的发展，采用了一些降低术后复发的有效措施，包括直肠癌行全系膜切除术（TME）、术中无瘤操作、术后辅助放化疗等。强调首次手术的重要性，严格掌握手术适应证，要求外科医生不断提高自己对结直肠癌复发、转移规律的认识，制定合理的治疗方案，规范手术操作，降低复发率［7］。早期诊断、早期治疗，针对不同病人制定合理的个体化治疗方案，采取积极有效的外科为主的综合治疗方法，以提高患者的生存率和改善患者的生存质量。【参考文献】  ［1］ Mukai M, Sato S, Kimura T, et al. Predicting recurrence and metastasis of stage Ⅲ/Dukes′C colorectal cancer with lymph node metastasis［J］. Oncol Rep, 2004, 12(6):1?3011?304.  ［2］ Chmielarz A, Kryj M, Wloch J, et al. Prognostic factors for the time of occurrence and dynamics of distant metastases and local recurrences after radical treatment in patients with rectal cancer［J］. Med Sci Monit, 2001, 7(6):1?2631?269.   ［3］ Kaiser AM, Kang JC, Chan LS, et al. The prognostic impact of the time interval to recurrence for the mortality in recurrent colorectal cancer［J］. Colorectal Dis, 2006, 8(8):696703.  ［4］ 梁君林，万德森，潘志忠，等. 结直肠癌根治术后复发转移的多因素分析［J］.癌症,2004，23(5):564567.  ［5］ Mukai M, Sato S, Tajima T, et al. Predicting recurrence and metastasis of stage Ⅱ/Dukes′B colorectal cancer without lymph node metastasis［J］. Oncol Rep, 2004, 12(5):1?1271?130.  ［6］ Cho YB, Chun HK, Yun HR， et al. Clinical and pathologic evaluation of patients with recurrence of colorectal cancer five or more years after curative resection［J］. Dis Colon Rectum, 2007, 14; ［Epub ahead of print］.  ［7］ 陈峻青.重视大肠癌复发、转移的临床研究［J］.中国实用外科杂志,2002， 22(6):321322.