巨大纵隔肿瘤28例临床研究

巨大纵隔肿瘤28例临床研究作者：陈胜喜    作者单位：中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008 　　【摘要】  ［目的］ 提高巨大纵隔肿瘤的诊断水平，探讨最佳的治疗方法。［方法］ 回顾性分析于1995年1月~2005年1月期间的28例巨大纵隔肿瘤患者，随访治疗效果。 ［结果］ 28例患者中，行手术23例，无围手术期死亡；随访2~5年，4例失访，余24例患者中生存者15人均为良性患者，恶性患者最长生存26个月。术后并发症主要为复张性肺水肿。 ［结论］ 巨大纵隔良性肿瘤手术效果好，恶性者无论手术与否预后都很差。对无法手术和恶性患者的治疗仍然是个难题。 　　【关键词】  纵隔肿瘤 外科手术 预后　　巨大纵隔肿瘤主要棘手的问题首先是诊断难以明确，而这对于下一步治疗措施的决定有重要的意义。其次在于巨大占位经常引起周围组织器官解剖结构的改变，手术难度很大。目前，人工材料为部分以前无法手术的患者带来了治愈的希望[1]。现将我科于1995年1月~2005年1月期间收治的28例患者情况报道如下。1   材料与方法　　本组病例共28例，男性21例，女性7例；年龄15岁~46岁，平均26.3岁；病程平均28.8d，以胸闷、气促为主要表现，少数伴有胸部隐痛，无特异性症状。体检无异常体征。由于肿瘤巨大，难以按照前中后纵隔等发生部位区分，肿块以位于一侧胸腔为主要表现，其中位于左侧12例，位于右侧11例，双侧5例。肿瘤大小8cm×10cm×8cm~12cm×20cm×22cm。全组患者均经胸部X线片和CT明确为纵隔占位。全组患者均行CT或B超引导下肿块活检。对于确诊及无法排除恶性的患者，均行腹部B超（主要用来排除淋巴瘤及纵隔的转移性肿瘤）。病理结果通过术后的石蜡切片确诊。未手术者，通过肿块穿刺活检诊断。病理诊断神经源性肿瘤8例（纤维瘤4例，其余4例病理类型不明），胸腺瘤6例，畸胎瘤3例，间皮瘤1例，脂肪瘤1例，肉瘤3例，类癌4例，淋巴类肿瘤2例。良性共19例（67.9%），恶性9例。　　本组病例无因身体状况差，难以耐受手术者。通过CT结合术前肿块穿刺活检的结果来决定手术与否。手术患者的纳入标准是：①活检为良性病变者；②活检为恶性，但CT片上显示未侵犯重要的组织器官者；③未活检，CT片上显示未侵犯周围重要的组织器官者。无法手术者转放化疗科进行相应治疗。　　所有患者均行静脉复合麻醉，气管双腔插管。采用前外侧切口的11例，标准切口的7例，胸骨正中切口的5例。肿瘤完整切除者21例（其中合并心包切除2例，上腔静脉切除人工血管置换术2例，肺叶切除术2例），部分切除者2例。　　主要通过电话及信件进行随访。随访24例（85.7%）（手术21例，未手术3例），失访4例（手术2例，未手术2例）。随访时间从手术当日开始，以患者死亡为结束。由于各地医疗水平的差异，有些患者的家属或联系人无法准确判断患者的死因，因此本组资料中，除非有明显的其它死因（如车祸等），患者的死亡一律认为与本病相关。2   结   果 　　共完成手术23例，良性者17例，恶性6例，无手术及院内死亡。术后发生复张性肺水肿6例，心律失常1例（室性心动过速），肺部感染2例（克雷伯杆菌1例，病原未明1例）。经治疗全部痊愈出院。随访21例中，良性患者15例，恶性患者6例。良性肿瘤者除1例发生非肿瘤相关性死亡外，其余术后均长期生存；恶性肿瘤者无1例生存5年，其中6例生存超过6个月，4例生存超过9个月，3例生存超过12个月，最长者存活26个月。未手术者5例，良性者2例，恶性患者3例。随访的3例（良性2例，恶性1例）于本院或其它医院接受放化疗，生存期最长不超过24个月。　　总体而言，本组24例随访者中长期生存15人。恶性肿瘤者无1例生存5年，其中1年生存率33.3%(3/9)，2年生存率11.1%(1/9)。3   讨   论 　　在临床上巨大纵隔肿瘤病例较少，鲜见大规模研究结果，目前很多治疗也只能是依据经验而进行。巨大只是相对于常见大小的纵隔肿瘤而言，目前并没有达成共识[2，3]。我们根据以往的经验，以肿块体积占所在胸腔体积的1/3以上的为“巨大”的标准。　　本组28例患者中10例在24岁以下，通过学校和工厂体检发现8例，还有4例也是单位体检时发现，证明体检对于纵隔肿瘤的发现有着重大的意义。在所有的检查手段中，我们认为CT增强扫描最能够帮助我们判断肿瘤侵犯周围与否及其程度。CT或B超引导下肿块穿刺活检可以术前明确病变性质但在判断良恶性方面准确率只有70%左右，在判断病理类型上准确率不到50%[4]。本组病例23例术前行CT或B超引导下肿块穿刺活检，术前与术后病理报告符合率只有39.1%（9/23）。3例患者术前诊断良性，术后诊断为恶性。还有1例患者，术前活检是纤维瘤，术中冰冻切片报告是肉瘤,术后病检报告却是间皮瘤。术前和术后病理一致性低于文献报道的原因主要在于取材的数量较少(不超过3块)，取材部位单一。　　巨大纵隔肿瘤除了淋巴瘤之外，首选的治疗方法是手术，除非存在明显的手术禁忌。随着技术的进展，手术指征呈扩大的趋势，即使一些侵犯大血管的肿块通过人工血管置换术也可以得到切除[5]。我们认为除非肿块与周围组织呈冰冻状态或侵犯心脏(小部分心房侵犯仍然可以手术治疗)，单纯地侵犯血管并非手术禁忌。　　我们认为巨大纵隔肿瘤手术切口必须满足两个要求，首先要充分暴露肿块，其次要尽量减少肿块对周围重要组织（如心脏）的压迫，以免术中意外（如心律失常）的发生。右侧纵隔肿瘤一般采用左侧卧位，侧切口或标准切口；侵及双侧的肿瘤采用正中切口；对于左侧肿瘤，有时为了避免或减少对心脏的压迫，可以采用头低脚高位或头高较低的侧卧位。若压迫症状较明显，则需迅速进胸，减压处理。　　巨大纵隔肿瘤的切除对术者的技术提出了很高的要求。本组1例患者手术中由于暴露不够，反复找瘤蒂没有找到，就采用分块切除的办法，没料到切下一块肿瘤组织后瘤体就出血不止，压迫止血根本达不到目地（术后统计短短10min就出血2 500ml）。后来果断用弯钳盲探，夹住瘤蒂，将肿瘤切下才止住了出血。若实在瘤蒂暴露不好，就只能采取将肿瘤分块切除的方法处理。恶性或交界性的肿瘤一般无完整包膜或肿瘤基底部很宽，只能采用边分离边止血的办法。这种办法最直接的后果就是手术创面大,术后引流多。本组病例对于创面较大的患者，均在术中使用生物蛋白胶喷洒创面，平均术后引流约580ml，带管5.6d。对于仅仅侵犯上腔静脉等重要血管的纵隔肿瘤，可以采用人工血管置换术，本组2例患者行此手术，1例良性患者术后长期生存，1例恶性患者术后生存14个月。　　巨大纵隔肿瘤根治术后主要的并发症是复张性肺水肿，除非术前有心肺疾患，一般心肺部的其它并发症少见，这与文献的报道相同[6]。值得一提的是，我们在切除肿瘤前对5例患者进行肺缺血预处理，结果只有1例患者术后发生肺水肿，发生率低于未处理者（5/14）。病例数有限，试验结果还需要更多病例来证明。【参考文献】　　[1] 李福田, 赵凤瑞, 郭永庆, 等. 侵及上腔静脉及分支肿瘤的治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2000, 5(3):168-169.　　[2] 顾泗荣, 吴锦书. 巨大纵隔肿瘤的外科治疗[J]. 中华外科杂志, 1993, 31(3):146-147.　　[3] 金海, 张宝仁, 于伟勇, 等. 巨大纵隔肿瘤的诊断和外科治疗[J]. 肿瘤, 2004, 24(1):296-297.　　[4] Hagberg H, Ahlstrom HK, Magnusson A, et al. Value of transsternal core biopsy in patients with a newly diagnosed mediastinal mass[J]. Acta Oncol, 2000, 39(2):195-198.　　[5] Funakoshi Y, Ohta M, Maeda H, et al. Extended operation for invasive thymoma with intracaval and intracardiac extension[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2003, 24(2):331-333.　　[6] 孙雪飞, 杜贾军, 孟龙, 等. 手术治疗巨大纵隔肿瘤29例体会[J]. 山东医药, 2006, 46(6): 40.