34例皮肤基底细胞癌的病理诊断

     作者：胡洁，沈飞根，陈 湛，倪 昆    作者单位：（慈溪市人民医院，浙江 慈溪 315300）

     【摘要】  ［目的］ 探讨皮肤基底细胞癌(BCC)的临床病理诊断和鉴别诊断要点。［方法］ 回顾分析BCC的病理特征。 ［结果］ 34例BCC中结节型21例，浸润型7例，腺样型3例，表浅型2例，硬化型1例。5例误诊病例最终确诊为其他皮肤病变。 ［结论］ BCC是一种低度恶性的皮肤肿瘤，主要表现为表皮糜烂或溃疡，瘤细胞呈卵圆形或梭形，异型较明显，可见核分裂（2~4个/10HP），巢周瘤细胞常栅栏状排列，并见明显的浸润性生长，以上特征可与其它皮肤及附件肿瘤鉴别。

     【关键词】  细胞癌

     皮肤基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）曾称基底细胞上皮瘤，是临床常见的皮肤疾病，以基底细胞样细胞（生发细胞）呈小叶、圆柱、缎带或条索状增生为特征的一组恶性皮肤肿瘤[1]。好发于头面部，通常为单发，偶见多发，表面呈丘疹或结节，常伴有溃疡或糜烂，病程一般进展缓慢，典型的BCC非常容易诊断。然由于BCC的发生源于基底样细胞，故可同时出现毛囊、汗腺、皮脂腺等多向分化，特别是向毛囊分化时，易出现混淆和误诊。以往文献报道多注重BCC的具体分型，对于鉴别诊断提及较少。本文通过对34例BCC和5例误诊病例的临床病理观察，探讨该病的病理特征、诊断及鉴别诊断。

    1   材料与方法

    收集本院病理科自2000年1月~2006年12月外检材料中诊断为BCC的39个病例，经两位以上高级职称医师重新复片，进行免疫指标辅助诊断，确诊BCC 34例，5例为误诊病例，34例BCC中男性28例，女性6例。年龄26～86岁，平均年龄65岁。病灶31例发生在面部（其中鼻旁19例，唇部3例，眼睑6例，耳部3例），此外下肢1例，腰部1例，阴茎1例。病变均为单发，29例呈菜花状隆起，34例均行皮肤肿块扩大切除手术。

    全组病例均经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，4μm切片，HE染色。并行CD10免疫组化标记，DAB显色。CD10抗体购自北京中杉生物有限公司，采用EnvisionTM二步法，CD10阳性表达于胞浆，呈棕色颗粒状阳性细胞数＞20%为阳性结果。

    2   结   果

    巨检：全组瘤体大小0.8~2.2cm，位于1.2~1.5cm之间15例，病灶略高出皮面，隆起达0.5cm，24例表面有溃疡，切面肿瘤大多灰白，常与表皮相连，质地脆，23例切面上可见肿瘤向真皮浸润现象。

    镜检：结节（实性）型21例，细胞卵圆形，胞浆偏少，核仁不明显，核分裂2~4个/10HP，细胞间无间桥，常发现凋亡细胞，瘤细胞大多呈实性团巢结构，巢周细胞呈特征性的栅栏状排列，部分呈浸润性生长，癌巢周间质胶原化，可有色素沉着，肿瘤表面皮肤见糜烂、溃疡，肿瘤和间质之间有收缩性间隔。其中有3例同时可见筛孔状及束状结构。浸润型7例，细胞呈细条索状和柱状分布，胞浆稀少，巢周栅栏状和收缩空隙不明显。腺样型3例，肿瘤细胞围绕成腺管样，细胞呈卵圆形，可见核分裂，间质黏液变性。表浅型2例，瘤细胞沿皮肤钉脚生长，排列成花蕾状，但周围仍呈栅栏状排列，基底可见收缩间隔。硬化型1例，瘤细胞呈条索状，相互交错，向深部浸润，周围见广泛的胶原化间质。5例误诊为BCC者，分别为毛发上皮瘤2例，皮肤表面未见溃疡，瘤细胞呈实性团巢，卵圆形，胞浆少，核分裂未见，巢周边细胞呈低栅栏状排列，无浸润现象，仍可见小角化囊。1例为日光性角化病，皮肤表面见糜烂，生长较表浅，鳞状上皮基底层细胞明显增生，有异型，略呈伴有栅栏状排列，细胞无核分裂及浸润，与真皮交界处有炎症浸润带，表面厚层角化。1例低分化鳞癌，细胞呈巢状，与表皮粘连，卵圆形和梭形，部分细胞异型性大，见核分裂，局部边缘亦略呈有栅栏样排列，有浸润。1例脂溢性角化病（刺激型），主要以棘细胞增生，较一致，无核分裂，伴有角化和角囊肿，表皮下见炎症浸润，无栅栏状排列。免疫组化CD10标记23例表达阳性（67.6%）。

    3   讨   论

    由于BCC肿瘤生长缓慢，局部切除可治愈且极少转移，故有不少学者主张称本瘤为基底细胞上皮瘤[1]。但鉴于其具有浸润易复发之特性，WHO（2006版）仍将其命名为BCC。本文通过34例BCC和误诊病例的形态学观察，认为对BCC诊断应注意以下三方面：①表皮：大部分病例可出现皮肤溃疡和糜烂，在误诊的5例中除1例皮肤鳞癌外，其余皮肤均未见溃疡和糜烂。②真皮：瘤细胞主要分布在真皮中上部，典型瘤细胞呈卵圆形或梭形，呈不同程度的异型性，胞核深染，胞浆少，细胞界限欠清，无细胞间桥，核分裂相2~4个/10HP，可见许多凋亡细胞（p63和Ki?鄄67表达异常），瘤细胞排列紊乱，极向消失，瘤周细胞呈栅栏状，与周围间质间可出现收缩性间隙。③浸润性生长：是BCC基本特征之一，确定有无浸润是诊断的主要依据。

    免疫组化方面，对于确诊基底细胞癌目前尚无特异性抗体，通常可表达低分子量CK，但CEA、EMA通常阴性，p63、Ki?鄄67等表达差异有一定的辅助作用[2]。最近有报道显示[3]，CD10在毛发上皮瘤的瘤细胞中通常无单独表达，而在基底细胞癌中有87%的类基底细胞有CD10表达，其余可表达于间质中。我们发现有23例肿瘤细胞和间质表达CD10（占67.6%），而在误诊的毛发上皮瘤、日光性角化病、脂溢性角化病中均未见表达。由此提示CD10在鉴别诊断中有一定的参考作用。

    在皮肤及皮肤附件来源的肿瘤中，除BCC外部分肿瘤亦可见到瘤性基底样细胞增生或瘤巢周栅栏状排列的特点，以致误诊为BCC，结合本文5例误诊病例，我们认为应与下述几种肿瘤鉴别。

    毛发上皮瘤：为皮肤肿瘤中最易与BCC相混淆的一种肿瘤。此瘤以基底样细胞为主，亦有明显的栅栏状排列，但肿瘤生长常多发性，两边对称，通常不与表皮相连，很少发生坏死及溃疡，收缩性裂隙位于瘤间质内，常见角质囊肿、毛球和毛乳头，细胞分化好，无核分裂相，炎症细胞浸润少见，间质呈特化性黏液变性，肿瘤位置较浅，无浸润现象。皮肤日光性角化病：多见于老年人面部暴露区域，但此病以表面鳞状上皮不规则增生，增生处病变显示角化不全和颗粒层过少，上皮细胞成熟紊乱和细胞非典型性为特点，早期很少向真皮浸润，病变后期可见表皮基底层出芽，向下延伸到附属器，棘层松解，有时可见边缘细胞栅栏状排列，但结合日光性角化病其它特征可资鉴别。低分化鳞癌（基底细胞样）：发生于皮肤者少见，癌细胞呈巢状，细胞间桥少，无角化，这些与原基型基底细胞癌相似，但低分化鳞癌的癌细胞异型性显著，核分裂多，且有不典型核分裂，易见癌巢中央变性坏死。癌巢周围无裂隙，虽有栅栏状排列，但缺乏BCC典型结构，局限区亦可见其它鳞癌成分。汗腺癌：可见于全身任何部位皮肤，细胞类型与汗腺瘤相同，局灶可见显著核多形性和核分裂相，巢周边无栅栏状排列，免疫组化显示CAM52和CK19阳性，且CEA和EMA可以勾画出导管结构和管腔面，可资鉴别。脂溢性角化病（刺激型）：皮肤表面隆起，棘细胞层显著增生，有时可形成多数大小不一呈界限形的鳞状窝，巢周边缘可见到栅栏状排列。然通常病变呈水平线生长，即使向下延伸，亦较浅表，无细胞异型性和明显浸润证据。

【参考文献】[1] 廖松林. WHO肿瘤分类及诊断标准系列.皮肤肿瘤病理学和遗传学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2006. 5.

[2] 焦大凯, 徐凯, 张辉, 等. 基底细胞癌研究进展[J]. 山西医科大学学报, 2007, 38（2）:173-177.

[3] 党倩丽. CD10在毛发上皮瘤和基底细胞癌中的表达[J]. 世界核心医学期刊文摘·皮肤病学分册,2006,（5）:551-555.