全身γ刀治疗中晚期肺癌690例疗效分析
发表时间：2009-09-17 浏览次数：563次
作者：徐发全 孙光瑜 唐汉军 郑修堂 张显明 陈潮江 张栓千 刘红 作者单位：泸州医学院附属成都三六三医院 四川全身伽玛刀肿瘤治疗中心，四川 成都 610041
【摘要】 回顾性总结应用全身γ刀治疗690例中晚期肺癌的近期疗效及生存情况，总有效率（PR+CR）为92.25%；0.5、1、 2年生存率分别为93.04%、78.29%和31.78%。
【关键词】 γ刀 肺肿瘤 治疗学
四川全身伽玛刀肿瘤治疗中心2000年1月~2003年7月共治疗中、晚期肺癌800余例，现将可评价的690例治疗结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
690例肺癌中，男性522例，女性168例，年龄34~82岁，平均58.5岁。除58例根据CT/MRI等影像学检查、经专家组会诊确定诊断外，余632例均经病理学或细胞学检查确诊。鳞癌364例，腺癌216例，未分型者110例。治疗前按照UICC （1997年）TNM分期标准：Ⅱ期18例，ⅢA期314例，ⅢB期242例，Ⅳ期106例。18例Ⅱ期患者均为高龄及（或）伴有其它疾病而不宜手术者。690例患者共有1 034个病灶。
1.2 治疗方法与步骤
（1）定位：用真空负压袋固定患者体位，根据病灶所处部位采取仰卧或俯卧位，使之便于治疗与重复摆位。采用德国西门子公司SOMATOM-Espring型螺旋全身CT定位，连续无间隔薄层3mm~5mm扫描。
（2）剂量规划：在全身γ刀的随机治疗计划系统，应用OUR-WTPS99软件进行，根据病灶大小选以不同的等剂量曲线限定治疗靶区、设定处方剂量。一般在影像学所见之CTV边界外扩5mm~10mm。
（3）靶区剂量：肿瘤直径小于3cm，形状规则者，剂量分布较好，用较高等剂量曲线包绕（70%~80%），单次周边给予7Gy~10Gy，总剂量36Gy~45Gy，每日或隔日治疗1次。肿瘤直径3cm~5cm者，以60%~70%等剂量曲线包绕，单次周边给予5Gy~8Gy，总剂量40Gy。肿瘤直径大于5cm者，以50%~60%等剂量曲线包绕，单次剂量3Gy~6 Gy，总剂量35Gy~40Gy。
（4）其它治疗：γ刀治疗前或治疗后接受全纵隔放疗者596例，常规外照射DT 40Gy~45Gy。接受全身化疗者442例。
1.3 病灶影像学复查评价标准
按照WHO评价标准：完全缓解（CR）：病灶完全消失；部分缓解：缩小50%以上；稳定（NC）：无缩小或缩小不足50%；进展（PD）：病灶较治疗前增大。
2 结 果
治疗后3个月开始随访。随访率为96.5%（666/690），失访者按死亡计。
2.1 近期疗效
本组治疗后3~6个月原有症状缓解情况及影像学变化情况见表1、2，病灶有效率（CR+PR）为92.25%。
2.2 生存情况
本组治疗后生存情况见表3。生存2年以上的56例中，鳞癌32例，腺癌22例，未分型2例；Ⅱ期4例，ⅢA 期32例，ⅢB期18例，Ⅳ期2例。死亡病例中，83%死于远处转移，10%死于其它疾病或原因。死于局部复发的仅占7%。
2.3 放射反应
合并纵隔较大淋巴结转移灶者接受γ刀治疗后，部分病例（68/156）出现吞咽疼痛、梗噎感等放射性食管炎表现。经对症治疗后，症状多于1个月内改善或消失。有50％左右病例在3个月后的影像学复查时发现有靶区周围局限性放射性肺炎及纤维化改变，但无显著性症状。
3 讨 论
近年来，肺癌的发病率和死亡率均呈逐年上升趋势，已居癌症死亡的首位[1]。肺癌作为最具隐匿性的癌症之一，其早期诊断困难，在确诊时多数患者已到中晚期，失去了手术机会。放射治疗作为晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的主要治疗手段之一，在肺癌的综合治疗中具有重要地位。但单纯常规放疗的结果一直不尽人意，5年生存率不到10％。原因之一就是局部治疗失败。根据放射生物学的研究，根治一个直径为5cm的NSCLC需要80Gy~100Gy的剂量。由于肺和脊髓等都属于剂量限制性器官，在常规放疗中是不可能达到上述高剂量的[2]。本组690例肺癌患者，除18例Ⅱ期外，其余均为Ⅲ、Ⅳ期。通过以全身γ刀治疗为主的综合治疗，达到了较好的局部控制，近期总有效率达92.25％。短时间内明显地缓解了症状，生存质量得到提高。一项由RTOG与 ECOG联合进行的关于不能切除的局部晚期（Ⅲ期）NSCLC放化疗综合治疗的研究[3]，其单纯放疗的2年生存率为9％，放疗加化疗组为30％。本组2年生存率达到31.7％（56/198）。虽未设严格的对照观察组，但同期就诊的类似患者中，因种种原因未能行γ刀治疗者，少有2年生存者，多因局部病灶进展、病情恶化死亡。
γ刀治疗本身所致放射反应和损伤很轻微，大多数患者能很好耐受。本组病例仅有不到10％发生Ⅱ度以下的急性放射反应和18％发生无明显症状的小范围后期放射损伤，对肺功能亦无明显损害。
资料显示，肺癌放疗中存在着明显的剂量—效应关系，增加放疗剂量与局部控制率有直接关系。全身γ刀采用旋转锥面聚焦技术，将多束有用射线从不同位置和方向通过准直器聚集到焦点，并通过先进的病灶定位系统将病灶精确定位在焦点处，从而使病灶在较短的时间内受到大剂量的射线辐照而被损毁，而周围的健康组织只受到少量射线的辐照而不受伤害。将不同大小的焦斑按照病灶形状合理分布与排列，可做到较好的适形。但由于立体定向技术使高剂量区集中在肿瘤组织，因此肺组织受照仅局限在小的范围，可比较理想地实现剂量升级[4]，估计治疗增益在30％左右。
综上，全身γ刀治疗中晚期肺癌可作为不宜手术的此类患者局部病灶的首选治疗。笔者认为在以后的临床实践中，应当进一步改进体位固定方法、实行剂量优化、方案个体化。如何更好地与化疗、生物治疗等其它手段合理综合应用，尚需进一步探索和研究。
【参考文献】[1] 刘泰福.现代放射肿瘤学[M].上海：复旦大学出版社上海医科大学出版社,2001.331-347.
[2] 李代蓉.肺癌的适形放疗研究进展[J].中国肺癌杂志,2002,2(5):154-156.
[3] 吴一龙.肺癌多学科综合治疗的理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2000.360-370.
[4] 孙守岐,李宏斌.体部伽马刀治疗原理与临床应用[M].成都:四川大学出版社,2001.1-15.
