87例早期乳腺癌术中前哨淋巴结活检应用分析

    作者：陈理达 赵 挺 胡晓清    作者单位：温州市肿瘤医院，浙江 温州 325000

    【摘要】  ［目的］ 探讨前哨淋巴结活检(SLNB)在早期乳腺癌手术中的应用。［方法］ 采用蓝染示踪剂亚甲蓝注射于肿瘤周围乳腺实质或靠近肿瘤的皮下显示蓝染的淋巴结，即为前哨淋巴结(SLN)，予以切除并送病理检查。［结果］ 87例中79例成功确定SLN，总检出率90.8%。79例中26例有淋巴结转移，其中22例SLN阳性,敏感性84.6%。 ［结论］ 早期乳腺癌手术中前哨淋巴结活检对术中指导乳腺癌手术范围有较大价值。

    【关键词】  乳腺肿瘤 前哨淋巴结活检 外科学

    乳腺癌是女性常见恶性肿瘤,随着诊断技术的发展,早期乳腺癌的检出不断增加[1]。目前，前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)活组织检查作为一种新的诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移技术，越来越受到人们的瞩目。前哨淋巴结活检(sentinel lymphnodebiopsy，SLNB)替代腋淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)已成为大多数人的共识[2,3]。通过SLNB，避免了不必要的ALND，减少了手术并发症。本文对87例早期乳腺癌手术中SLNB的应用体会作一总结。

    1   临床资料

    1.1   一般资料

    2003年9月至 2005年12月在我院住院治疗的87例早期乳腺癌患者均作SLNB。患者均为女性，年龄28~64岁，中位年龄45岁。肿瘤位于左侧乳房38例，右侧49例。肿瘤位于内上象限9例，内下象限4例，外上象限66例，外下象限8例。临床分期T1N0M0 46例，T2N0M0 41例。术式为改良根治术80例，区段+腋窝淋巴结清扫7例。病理为浸润性导管癌8l例，浸润性小叶癌2例，导管内癌早期浸润3例，髓样癌1例。

    1.2   方   法

    全身麻醉，患者平卧，患肢外展90°，常规消毒、 铺巾。首先在第3肋与腋前线交界处即腋窝皮肤下裂痕处,做弧形小切口。切开腋筋膜暴露腋窝，彻底止血。然后将1%亚甲蓝(methylene blue，MB)4ml分4点注入乳腺肿块周围皮下或乳腺组织内。若患者已行肿块切除活检，将MB注射于残腔周围。轻轻按摩，仔细观察腋筋膜下的腋窝组织。87例中，79例在MB注射后1min内淋巴管即染色，2min内可沿着淋巴管找到蓝染的淋巴结，5min内都找到2枚以上淋巴结。所有蓝染的淋巴结均被认为是SLN予以切除。将所有的SLN和非前哨淋巴结(nSLN)做常规切片HE染色，对常规检查阴性的SLN重新作多层切片加免疫组化检查。患者常规行乳腺癌改良根治术，手术切除组织送病理常规检查。

    1.3   手术结果

    87例患者中共有79例成功确定SLN，总检出率为90．8％(79/87)。术后病理检查显示，79例乳腺癌患者中75例患者SLN有肿瘤转移，准确率达94．9％(75/79)。在成功定位的79例患者中，共切除SLN 169个、nSLN 1 007个。常规病理检查发现18．3％ (31/169)的SLN有肿瘤转移，而nSLN仅2．48％ (25/1 007)有转移。在79例患者中26例(32．9％)有腋窝淋巴结转移，其中22例SLN阳性术后无明显严重并发症。

    2   讨   论

    乳腺癌前哨淋巴结活检适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，T1N0M0期及T2N0M0特别是准备实施保乳手术者。其禁忌证为：①临床检查腋淋巴结肿大者，②乳腺多发病灶，③患侧乳腺或腋窝已接受放疗者，④既往乳腺或腋窝曾行手术，⑤哺乳期乳腺癌，⑥示踪剂过敏者[4]。

    Turneryu[5]1997年报道对103例乳腺癌病人的SLN及全部腋窝淋巴结做病理学检查，发现SLN阴性，腋窝其它淋巴结发生转移的可能性不足0.1%。1998年Cox[3]报道对 466例乳腺癌病人用蓝色染料加technetium标记的硫胶示踪行SLNB，成功率达到94.4%。本文的研究结果与其类似，认为对早期乳腺癌行SLNB可避免ALND和相应的并发症。因为腋窝淋巴结的状况是影响乳腺癌病人预后的重要因素，也是病人术后选择辅助治疗方案重要依据[6]。

    左文述等[7]报道MB检出成功率为90%,认为成功的关键是MB要达到4ml。袁永熙等[8]采用同样的剂量成功率只有69%，认为关键的步骤是通过着色的淋巴管寻找染色的SLN。我们认为MB在淋巴管的停留时间较短，选择淋巴管染色的最佳时机具有重要的临床意义。先将腋窝皮肤切开，暴露腋窝，再注射MB。在MB到达淋巴管、SLN染色后，就可进行活检，弥补了MB在淋巴管的停留时间较短，虽染色深、特异性强，但易被组织吸收的缺点。而且选择活检的时间过长，又有可能将第二站甚至第三站淋巴结当作SLN，使结果有误，严重时导致假阴性的出现，检出较多的淋巴结，也延长了术中快速病理报告时间。

    研究表明[5]，SLN经HE染色病理检查和免疫组化检测为阴性者，非SLN肿瘤累及的可能性<0．1％。Giuliano AE等[9]对400多例T1期乳腺癌行SLN切除术，密切随访2年以上，未发现1例腋窝淋巴复发，亦无l例肢体淋巴结水肿和肢体麻痹。SLND手术时间短，创伤小，并发症极少，术后易恢复，大大缩短住院时间，降低了医疗成本，更重要的是切除之SLN除常规HE染色镜检，还可将SLN连续切片，进一步行免疫组化染色分析。通过检测SLN来了解腋窝淋巴转移情况，以便早期乳腺癌治疗中以SLN活检取代腋窝淋巴解剖，从而缩小腋窝清扫范围和减少上肢淋巴水肿的发生率，提高病人生活质量。

【参考文献】[1]　 王天锋, 欧阳涛, 张京泰, 等. 18年间乳腺癌治疗方法的演变[J]. 中国肿瘤临床, 2000, 27(3):216-218.

[2] Giuliano AE, Dale PS, Turner RR, et al. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy[J]. Ann Surg, 1995, 222(3):394-399.

[3] Cox CE, Pendas S, Cox JM, et al. Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer [J]. Ann Surg, 1998, 227(5):645-651.

[4] McMasters KM, Giuliano AE, Ross MI, et al． Sentinal?鄄lymph?鄄node biopsy for breast cancer?鄄not yet the standard of care[J]． N Engl J Med, 1998, 339(4)：990-995．

[5] Turner RR, Ollila DW, Krasne DL. Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma[J]. Ann Surg, 1997, 226(3):271-276.

[6] 宣立学, 张保宁． 乳腺癌前哨淋巴活检的临床应用[J]． 中国实用外科杂志, 2004, 26(4)：220-222．

[7] 左文述, 王永胜, 李敏, 等. 乳腺癌哨位淋巴结活检的临床意义[J]. 中华肿瘤杂志, 2001, 23(3):247-250.

[8] 袁永熙, 陆昌宜, 沈玉琨, 等. 前哨淋巴结活检在乳腺癌中的临床应用[J]. 肿瘤防治杂志, 2000, 17(6):619-621.

[9] Giuliano AE． Mapping a pathway for axillary staging?鄄apersonal perspective on the current starts of sentinel lymphnode dissection for breast cancer[J]． Arch Surg, 1999, 134(2)：195-199．