肿瘤病人精神心理问题识别

作者:陈振东

作者单位：安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022        【摘要】  　　肿瘤患者引发的精神心理问题十分常见。以焦虑最为突出，其次是抑郁。影响肿瘤患者精神心理问题因素很多，主要包括与癌症疾病和治疗相关因素，一般因素和社会心理因素。熟悉精神心理异常的表现，结合体验和辅助检查能及时识别肿瘤病人的精神心理问题。

   【关键词】  肿瘤患者　精神心理　诊断

　　肿瘤是严重危及生命健康的疾病，由此引发的精神心理问题十分常见，其重要性愈来愈被临床医生所认识，但许多精神心理问题常不能得到及时准确的识别。肿瘤病人的精神症状以焦虑最为突出，其次是抑郁，其它的精神症状也可以发生。本文介绍它们的临床表现、诊断与鉴别诊断。

    1 焦 虑

    焦虑是人在预期可能发生不良后果时出现的一种复杂的心理反应。对于肿瘤患者，焦虑的主要原因是癌症可能带来伤残和疼痛、威胁生命、有关治疗可能带来的痛苦、经济方面的损失、家庭关系的稳定、尊严的削弱或丧失、对前途的影响等[1]。焦虑有两种主要的表现形式，一为急性焦虑障碍（惊恐发作），一为广泛性焦虑，两者均可伴有明显的植物神经功能紊乱症状[2]。

    1.1 急性焦虑障碍（惊恐发作）

    起病急，多发生在等待确诊或初步诊断为癌症或病情发生突然变化时。病人有难以自制的惊慌、恐惧、紧张不安、可能有濒死感、窒息感，失去控制感、大祸临头感或不真实感；可伴随下列植物神经症状：①心悸；②呼吸困难；③胸闷、胸前压迫感或不适感；④喉部阻塞或透不过气的感觉；⑤头昏、头晕或失平衡感；⑥手脚发麻或肢体异常感；⑦阵发性冷热感；⑧出汗；⑨晕厥；⑩颤抖。发作期间可能有明显的运动症状，如踱步、搓手顿足、惊叫、呼救或抓住他人不放。发作在几分钟至2小时，很少超过2小时。发作间隙可以正常，也可有少许焦虑症状。

    1.2 广泛性焦虑

    慢性或亚急性起病，主要症状为持续性的精神和躯体焦虑，如游移不定的紧张不安，经常提心吊胆，预感到自身会发生某种不幸，过分关心周围事物，但注意力难以集中，易激惹。有些病人有运动性紧张，如肌肉紧张、颤抖、坐立不安、搓手顿足等。交感神经功能亢进，如出汗、心动过速、口干、颜面潮红（或脸色苍白）、呼吸急促、尿频尿急、便意等。

    严重的焦虑会发展为恐惧。恐惧有明确的对象，如恐惧手术、恐惧癌症复发转移、恐惧死亡。而焦虑是一种难以言状的不安，可以没有明确的对象。如恢复期肿瘤病人的无根据的焦虑恐惧。癌症病人常同时存在焦虑和恐惧，如病痛使患者恐惧，同时又为生活、工作而焦虑。恐癌症是一种特殊的焦虑症，多发生于康复期病人，在此期间，病人时刻担心复发或转移，不断地看医生，要求得到绝对无癌的保证，对于这些病人，身体任何微小的不适，都会引起恐慌。

    2 抑 郁

    抑郁是一种持续时间较长的悲伤、沮丧、苦闷、失望的情感，多同时伴有焦虑、疑病症状。患者难以从悲伤的心境中自拔，也难以接受别人的帮助而摆脱苦恼。如症状严重到影响正常精神活动，则称为抑郁状态，表现为心境恶劣，情绪低落，对周围的兴趣减少，自觉脑力不够应用，反应及思维缓慢，有的患者形容脑子像凝固了一般。病人可能自责自罪，常静坐一隅独自伤心，回避亲友同事，有自杀意愿或自杀行动（是抑郁的特征）。可观察到病人言语减少，声音低微，行动迟缓，终日呆坐或卧床，懒于料理自己的日常生活。有的患者可能强颜欢笑，但行为举止脱离现实或不可理解。有的则不由自主地回忆往事，希望向人叙述自己的不幸，在情感渲泄后自觉心情好转。

    抑郁多发生于病情晚期，且常伴有睡眠障碍、胃纳减退、性欲低下、便秘、体重下降等躯体性障碍，因此需要与肿瘤引起的躯体症状认真加以区别。

    部分癌症患者可能会掩饰自己的抑郁情绪，有意表现乐观，但活动减少；回避人际交往和社会活动，注意力不集中，兴趣丧失、早醒、情绪焦躁、易发脾气，故以抑郁自评量表（SDS）自评时可能会有部分癌症患者的抑郁情绪漏诊。深入检查会发现患者的悲观和绝望心境，这种隐匿性抑郁情绪在临床上易被忽视，因此以汉密尔顿抑郁量表（HAMD）了解癌症的抑郁情绪更可靠。

    在晚期特别是伴有疼痛的肿瘤病人中，抑郁可能是主要的症状。癌症病人的抑郁，80%得不到重视和治疗。

    3 其它精神症状

    3.1 易激惹

    治疗无望使病人灰心丧气而易激怒，它反过来使情绪呈现更大的波动，每因小事而激动、发怒、气愤、悲伤、哭泣，如家属未按时间前来探视，饮食可口与否都可以引起病人的极大不满，给人以难以相处的感觉，而病人则感到别人在故意疏远他，甚至对周围的人抱敌视态度，但也有对人特别亲热，爱倾诉病中痛苦，以博取别人的同情。

    3.2 孤独感

    与周围人有隔阂，孤独无助，社会信息剥夺和依恋亲人的需要不能满足是病人产生孤独的主要原因。

    3.3 失助感

    病人若认为自己对所处环境没有控制力，就会有失助感，它是一种无能为力、无所适从的情绪，进一步泛化即为抑郁。与失助感相联系，病人往往有自怜和自悲情绪，内心中有无数的怨屈需要发泄，或处于梦样状态，做些对人对己都毫无意义的活动。可发现有的病人时而面对镜子进行自我告别，回首往事，顾影自怜。

    3.4 被动依赖

    肿瘤病人更容易受到家人和周围同志的关心照顾，成为被人关注的中心，病人自己也变得被动、顺从、娇嗔、依赖，变得情感脆弱甚至带点幼稚的色彩，生活处处需人帮助照顾。

    3.5 多 疑

    多疑大都是消极的自我暗示，它是一种主观猜测，对周围的一切过分敏感，认为医生、家人、同事都在有意欺骗。严重者即可出现偏执甚或被害妄想、夸大妄想、疑病妄想。

    3.6 投射反应

 内向性投射反应表现为自我压抑不能接受的意念、感情和冲动，责己甚于责人，感到自己的病情牵累亲人，自卑、退缩甚至有自杀行动。原来性格内向者易有这种反应；外向投射性反应是将错误或现实推诿于客观情况，责人甚于责己，常提出过高的治疗与护理要求，埋怨家人未能尽心照料，每因小事而勃然大怒，易导致医患关系及人际关系紧张。内、外向投射反应可互为转化。内向投射者如忧郁积久，可因某种刺激而产生莫名怒火，并可向周围的人发泄。外向性投射者的愤怒如找不到发泄对象，可转化为自我伤害甚至自戕（如拒绝正当治疗），或转为抑郁。

    3.7 记忆障碍

    早期常为近事记忆减退或近事遗忘，过去经验的记忆也不能复现，甚至记忆发生歪曲，但及时记忆可相对地保持良好，病情进一步发展经常出现定向障碍。

    3.8 情感障碍

    对外界事物漠不关心，神情呆滞，缺乏主动性。此外，还可见到无故哭笑，情绪不稳，烦躁不安，易怒，焦虑，抑郁或反常的欣快感。

    3.9 知觉障碍

    以幻听较多，也可有幻视、幻嗅及幻触等，有时可见感觉过敏或消失及感知综合障碍。

    3.10 谵 妄

    特征为意识水平降低，定向障碍，有早轻晚重的现象。患者常有精神运动性兴奋，如兴奋不宁、不停地扭动身体，或循衣摸床。对提问多不回答或答非所问。有时喃喃自语，且思维不联贯。可能伴有幻觉或错觉。

    3.11 幻觉状态

    在无明显意识障碍情况下突然出现大量的幻听、幻视，内容多为恐怖性，故有恐怖表情和逃避反应。接受或准备接受化疗的病人，尚易发生幻嗅、幻味。

    3.12 急性痴呆

    患者意识清晰，但认知和思维活动明显障碍，记忆力衰退，计算和理解能力降低，判断和推理能力更差。如不认识自己的亲人，叫不出普通事物的名称，言语幼稚可笑。经过一段时间后，可完全恢复正常。

    3.13 神 游

    患者处于意识朦胧状态而在外无目的地游荡，或无目的地从一处到另一处，但能避开障碍或危险，检查可见患者表情茫然。一般持续几小时至几天，可突然清醒，对整个经过完全遗忘或只有零散片段回忆。

    3.14 类木僵状态

    常见于严重的抑郁发作，病人首先感到肢体沉重，在意识清晰正常状况下出现精神运动性抑制综合征，轻者言语和动作明显减少，或缓慢迟钝，呆坐、呆立或卧床不动，面无表情，不语不食，对各种刺激不起反应。检查时可发现患者双眼跟踪移动物体，或注视检查者，如耐心询问病人，常可获得微弱回答，或以点头摇头示意，有时可见眼角噙泪，与昏迷截然不同。肿瘤病人的反应性木僵一般为时短暂，常可自然缓解。

    3.15 缄默状态

    在意识清晰状态下始终保持沉默，不用语言回答任何问题，也不说话，但有时可用手势、书写或表情表达自己的意见。与木僵状态不同，患者没有运动抑制。颅内肿瘤压迫可引起缄默状态，应注意鉴别。

    3.16 类躁狂反应

    较典型的特征是兴奋状态、思想奔逸和情感高涨。

    兴奋状态 也称精神运动性兴奋，患者动作和言语明显增加，与思维和情感一致者称为协调性精神运动性兴奋，否则为不协调性精神运动性兴奋。发生在肿瘤病人，多为情绪兴奋、言语及动作增多，言及的内容容易理解，常与精神因素或本人经历有关。有时情绪高涨，易激惹，自我评价过高，乐于指导其他病人。

    思想奔逸 病人联想过程迅速，新的概念不断涌现，内容十分丰富，思维有一定目的性，但常为环境中的变化所吸引而转移其话题，不能贯彻始终。病人谈锋甚健，自觉脑子特别灵，不加思索即可出口成章。

    情感高涨 表现欢欣愉快，洋洋自得，表情丰富，非常乐观，似乎自己根本就没有患过癌症。对任何事物均感兴趣，自信自负甚至流于夸大。病人的情感高涨可能不稳定，可因某事而伤心愤怒。

    3.17 认同问题

    有焦虑、抑郁等精神问题的病人，常不承认自己有心理异常，表面上强作镇静满不在乎，有时表现为与医护人员的不合作。

    3.18 自 杀

    有自杀的想法，但未采取行动，称为自杀意念；如已准备采取行动，称为自然企图；有意采取不足以导致死亡的举动，或者只作出自杀的样子，其意在警告、威胁或求助，称为自杀姿态，但有时也可导致死亡。

    4 影响癌症患者精神心理问题产生因素

    影响癌症患者精神心理问题产生的因素很多，包括与癌症疾病和治疗相关的因素、一般因素和社会心理因素等[3]。

    4.1 与癌症疾病和治疗有关的因素

    疼痛 疼痛构成了一个重要的躯体和心理上的应激源，可能诱发或加重精神痛苦，癌症疼痛患者的抑郁程度显著高于非疼痛的患者[4]。许多肿瘤病人认为疼痛即意味着病情发展和死亡，若疼痛没有得到适当控制，焦虑和抑郁将更加明显。

    肿瘤部位 不同肿瘤抑郁状态的发病率不同，乳腺癌、头颈部癌、直肠癌、阴茎癌的治疗可能带来形象损害而产生特殊的心理问题。有认为胰腺癌发生率最高，可达到50%，可能与癌组织分泌癌旁神经递质对抗情绪兴奋的胺类递质，或产生对抗胺类递质的抗个体基因型抗体有关。

    体能 评分差的病人高于评分好的病人。

    外科治疗 结肠造瘘术的肠癌患者，中度心理障碍特别是抑郁的发生率显著高于保留肛门的患者。

    化疗 化疗比手术更易引发抑郁，主要原因可能因化疗是一种特殊的应激，患者可能感受不到化疗的直接效果，但化疗药物本身的副反应使患者体会到疾病的存在，常常担心复发，影响到患者的生活质量，经过治疗后复发的患者更加感到绝望。

    放疗 与化疗相比，放疗所致的心理反应较轻，持续时间较短。放疗后特殊的疲乏感可能是心理问题持续存在的原因。

    4.2 一般因素和社会心理学因素[5]

 年龄 小儿对疾病的心理反应较小。中年人重任在肩，对疾病的反应大；老年人由于年龄高，对肿瘤的反应通常比年轻人小。但多数资料显示，癌症患者抑郁与年龄无关。儿童或青少年患脑肿瘤，易导致谵妄—错乱状态，老年人易发生遗忘—痴呆症侯群[6]。

    性别 女性多于男性。已肯定雌激素水平下降易使妇女产生抑郁，而激素替代疗法可协助患者减轻抑郁。

    婚姻 婚姻与抑郁之间存在着明显的关联，离婚和分居者易发生抑郁。

    社会地位 社会地位高的人心理反应比低的人强烈；生活幸福、受爱抚的人心理反应强烈于生活艰难、饱经生活磨难者。

    文化程度 文化程度高的人对疾病较为了解，心理反应强。在文化程度高的人中，患者系医务人员的心理压力尤其明显。

    经济收入 一般经济收入高的人后顾之忧少，心理反应可能较轻，但也可能完全相反。

    人格特征 人格特征一旦形成便是稳定的，始终决定着个体的情感表达方式，而患者对癌症的认知和反应方式都是按照自己的人格特征进行的。

    宗教信仰 虔诚的教徒可能视癌症为走向天国之途中必经的磨难，因而较少精神上的痛苦，也可能把癌症视为过去的罪孽的一种报应而倍受精神上的折磨。

    患病的经历 常患病的人有较好的耐受性，心理压力可能较小。而一直身体健康的人思想准备较少，反应较强烈。

    原有精神疾患 有精神疾患素质的患者，肿瘤可作为精神病的诱发因素。

    社会支持 在对癌症患者的研究表明，社会支持虽不能改善病人躯体症状，但能明显改善癌症患者的心理状态。家属对肿瘤的认识态度，亲人、同事、邻居关系的好坏，有时会显著影响病人的情绪[7]。

    5 肿瘤病人精神心理问题的诊断与 鉴别诊断

    5.1 诊 断

    诊断肿瘤病人的心理和精神并发症，除了熟练而准确地掌握躯体疾病的检查外，还需要注意以下内容[8]。

    5.1.1 病 史

    患者精神症状及其演变情况和时间，家庭中有无精神病人，有无促发因素，病人已接受过什么治疗，以往是否有精神病史，这一次的表现是否与以前一样，以往什么治疗有效，是否有可以解释目前表现的躯体原因或医源性原因等。

    5.1.2 精神检查

    与躯体疾病的检查有不同之处，侧重点在以下方面。

    一般表现 是否有意识障碍，意识障碍的深度和范围；病人的服饰、仪容、表情；病人的合作程度及对周围环境的态度，注意力是否集中，有无注意涣散。

    动作与行为 动作是增多还是减少，动作与语言是否协调，有无兴奋、木僵、重复、怪异动作或特殊姿势。

    感觉与知觉 有无错觉、幻觉、感知综合障碍。

    情感活动 观察病人的面部表情、姿势、动作、言语和声音的外部表现，从而判断其情感状态；根据病人自述了解其内心体验，并注意病人的主观体验与表情是否一致，病人的自身感觉、自我评价、消极情绪、自杀意念。

    言语和思维 是否有联想障碍、逻辑障碍以及妄想。

    记忆和智能 检查其远近记忆和即时记忆。

    5.1.3 辅助检查

    适当选择脑电图、CT、MRI等检查排除器质性脑疾患，实验室检查除外其它有关的内科疾患。

    5.1.4 心理量表的使用

    心理诊断是对病人异常心理过程进行分析和判断，以确定病人心理异常的程度、特点、原因，为心理及精神治疗提供依据。由于心理现象很难用客观数据和物质化的实体现象来表示，往往需依靠主试者的观察和被试者的口头报告及其它表达方式，因此主观因素的影响较大，以致诊断和治疗结果难以比较[9]。心理量表如能应用得当，可在一定程度上弥补这一不足。目前国内还未见到专门用于肿瘤病人的心理量表，国外有关的量表由于文化背景的差异，不能完全拿来使用。在没有更合适的量表之前，用于一般门诊或住院病人的症状自评量表（SCL?鄄90）、医院焦虑抑郁情绪测定（HAD）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）等对于肿瘤患者有一定的参考价值。

    在实际应用中，症状自评量表包含的信息量较大，但填写需要较长时间，文化程度较高、身体状况较好的病人可以使用。而领悟力较低、身体状况差的病人，可考虑HAD、SDS、SAS等较简单的量表。

    5.2 鉴别诊断

    肿瘤病人心理异常及精神症状的鉴别诊断应包括以下四个方面。

    首先要排除器质性躯体疾病的影响，特别是脑的原发或转移性肿瘤。精神症状的发生与肿瘤性质、生长速度有一定关系。恶性肿瘤引起精神症状较良性肿瘤多并以意识障碍为主，生长迅速的肿瘤较生长缓慢的肿瘤多，并以记忆障碍为主。在部位方面，额、颞部及胼胝部的精神症状较其它部位早而严重；幕上肿瘤较幕下肿瘤高；前额区病变可影响进行深思熟虑的能力；主侧大脑半球受损时语言功能最先受到影响，可表现为词不达意，实际上是一种轻度的失语症。此时患者为了代偿其失语而使用其一些相类似的概念，容易被误诊为某种思维障碍；颞叶后上方的肿瘤常伴有发作性兴奋躁动和言语杂乱；边缘系统的肿瘤早期可表现为分裂样症状；影响内脑两侧和中脑的肿瘤，常表现为记忆障碍；颞叶肿瘤易产生知觉障碍，常伴各种行为障碍；顶叶肿瘤可发生认知功能障碍；颞叶或间脑肿瘤发生局限性遗忘综合征。脑膜瘤发病缓慢，常呈现渐进性智能减退而无其它体征，可误诊为老年性痴呆。

    其次要排除其他的内科疾病，可产生精神症状的内科疾病见表1。

    第三，排除医源性因素的影响，主要是可引起抑郁的有关药物，可引发精神症状的药物见表2。

    第四，排除内源性神经症及精神病。肿瘤患者的抑郁大多是反应性的，但有些病人可能原先就有内源性神经症及精神病（相对继发于躯体疾患或明显精神创伤的反应性抑郁而言）。

    熟悉了精神心理异常的表现及其影响因素，结合体检和适当的辅助检查，及时正确识别肿瘤病人的心理和精神并发症是能够做到的。

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