腹腔镜下乙状结肠腹膜外造口的可行性研究(32例直肠癌应用分析)

作者单位：浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022        【摘要】  ［目的］ 探讨腹腔镜下乙状结肠腹膜外造口术的可行性及其安全性。 ［方法］ ３２例直肠癌病例实施腹会阴联合切除术后行腹膜外造口（腹腔镜手术组），并随机选取同期开腹腹膜外造口术34例作为对照组，比较两组手术时间及并发症发生率。 ［结果］ 腹腔镜手术组和对照组造口手术平均时间分别为15min和17min（P>0.05）。术后随访2~22个月，腹腔镜手术组3例病人出现4例次造口并发症，对照组7例病人出现14例次造口并发症（P<0.05）。 ［结论］ 腹腔镜乙状结肠腹膜外造口术安全可行，在减少造口并发症方面具有一定的优势。

   【关键词】  腹腔镜

    An Analysis of Feasibility of the Laparoscopic Extraperitoneal Colostomy in 32 Cases with Rectal Cancer

    CHEN Wei-ping, LI De-chuan, FAN Yong-tian, et al.

    (Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022, China)

    Abstract: ［Purpose］ To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic extraperitoneal colostomy. ［Methods］ The extraperitoneal colostomy was performed in 32 cases with rectal cancer undergoing laparoscopic abdominoperitoneal resection (laparoscopic group). In the same period, 34 cases with rectal cancer of open extraperitoneal colostomy were randomized selected as control group (control group). The operation time and rate of complications in two groups were investigated. ［Results］ The average time of colostomy of laparoscopic group and control group were 15 minutes and 17 minutes respectively (P>0.05). The followed-up was 2~22 months after operation. Stoma complications occurred to 3 cases (4 times) in laparoscopic group and 7 cases (14 times) in control group(P＜0.05). ［Conclusion］ The laparoscopic extraperitoneal colostomy is safe and feasible with advantages of less stoma complications.

    Key words: laparoscopy; rectal neoplasms; abdominoperineal resection; colostomy; complication

    腹腔镜技术是近十多年来外科领域一个里程碑式的进展。因腹腔镜手术被认为具有出血少、切口小，疼痛轻、肠功能恢复快、术后粘连减少而使该技术得到快速发展。腹腔镜结直肠癌切除术是20世纪90 年代初开展的外科新技术，但由于腹腔镜手术与传统手术相比在操作上有不同点及难点，腹腔镜下永久性乙状结肠腹膜外造口术极少报道。自2005年1月至2006年9月，我们对32例低位直肠癌实施腹腔镜下腹会阴联合切除术，均行永久性乙状结肠腹膜外平坦型造口术（以下简称腹腔镜手术组），并随机选取同期34例同类开腹手术（以下简称对照组）加以比较。

    1   材料与方法

    1.1   临床资料

    腹腔镜手术组男性19例，女性13例，对照组男性19例，女性15例；两组平均年龄分别为56.2岁和57.4岁；平均体重分别为63.4kg和62.6kg；平均身高分别为163.5cm和164.7cm。腹腔镜组和对照组均为低位直肠癌行根治性腹会阴联合切除术病人，均行永久性乙状结肠腹膜外平坦型造口术，切除肠管平均长度分别为26.2cm和23.1cm，术后病理分期腹腔镜手术组分别为A期 6例、B期8例、C期18例，对照组分别为A期7例、B期9例、C期18例，两组具有可比性（P＞0.05）。

    1.2   手术方法

    腹腔镜手术组按常规麻醉，截石位，头低脚高，右侧倾斜约20°，并建立CO2气腹。常规探查腹腔，清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织后近根部结扎离断，遵循直肠全系膜切除原则分离直肠至肛提肌平面。会阴部手术组按传统手术方法与腹腔组会合，从会阴部拖出直肠后移除肿瘤标本，消毒并用手套保护结肠近端。按传统腹膜外造口法于左下腹术前确定的位置切除直径2.5～3cm的皮肤及皮下脂肪，“十”字切开腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，钝性分离至腹膜外间隙，沿此间隙术者用左手示指和中指钝性分离至腹腔内侧腹膜剪开处，必要时辅以腹腔内分离钳游离，使隧道能容纳约3横指。将乙状结肠经腹膜外隧道拖出作平坦型造口，造口固定分两层（腹外斜肌腱膜和皮肤）。开放盆底腹膜，放置引流管并缝合会阴部切口。

    对照组按传统开腹手术方式操作。

    1.3   观察指标

    术中观察比较腹腔镜手术组和对照组造口耗时、术中副损伤及出血量等情况，术后短期内观察两组造口内疝、造口感染、造口缺血坏死及造口回缩的发生情况，术后远期随访观察两组造口周围皮肤炎、造口狭窄、造口旁疝、造口脱垂及造口种植等的发生情况。

    1.4   随   访

    所有病例随访时间均从第1次入院治疗结束出院时开始至2006年11月。随访方式主要是门诊复查和通信方式。

    1.5   统计方法

    采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，α=0.05。

    2   结   果

    2.1   腹腔镜手术组和对照组造口耗时比较

    腹腔镜手术组造口手术时间13min~18min，平均时间为15min，对照组造口时间13min~19min，平均时间为17min，两组比较差异无显著性（P>0.05）。

    2.2   两组术中副损伤及出血的比较

    腹腔镜手术组无一例中转开腹，两组腹膜外造口时无一例出现肠管、肠系膜、左侧输尿管和性腺血管的损伤。

    2.3   两组术后并发症比较

    无失访病例。术后随访2~22个月，腹腔镜手术组3例病人出现4例次造口并发症，分别为2例次造口周围皮肤炎和2例次造口狭窄。对照组7例病人出现14例次造口并发症，分别为造口感染2例次、造口缺血坏死2例次、造口回缩2例次、造口周围皮肤炎4例次、造口狭窄3例次和造口旁疝1例次。两组远期造口并发症发生率比较差异有显著性（P<0.05），表1。

 3   讨   论

    乙状结肠腹膜内造口术已有近百年历史，而1958年Goligher提出的腹膜外造口法具有划时代的意义，明显减少了造口并发症，并逐渐被广泛应用，成为标准术式[1]。腹腔镜结直肠癌手术在安全性、彻底性和近期疗效方面得到了大量临床资料验证，但腹腔镜腹膜外造口术国内外报道较少[2～4]，如何改进腹腔镜结肠造口方法，减少并发症是国内外学者关注的焦点。

    3.1   腹腔镜下永久性乙状结肠腹膜外造口术的可操作性评估

    本组腹腔镜下行腹膜外造口与对照组相比操作所用时间无统计学差异，与国内外的研究一致。另外本研究中也没有出现肠管、输尿管和肠系膜等损伤情况，提示行腹腔镜下永久性乙状结肠腹膜外造口不会延长手术时间及增加术中副损伤等。

    3.2   近期并发症评价

    我们研究发现腹腔镜手术组没有出现各种近期并发症，但对照组出现了6例次近期并发症，且造口感染、造口缺血坏死及造口回缩的发生率均为5.8％左右，这与国内外文献接近。据国内外报道造口感染发生率约为2%~15%[1，5]，术中尽可能避免污染，隧道彻底止血和保证良好的肠管血供，并切除相对较少的皮下脂肪组织可有效消除死腔，以及腹腔镜手术后病人肠功能恢复较快，免疫抑制作用较小[4]，均有利于减少感染的发生。造口缺血坏死多发生于术后72h内，发生率约为2.3%~17%[1]，手术操作时尽量避免损伤肠系膜血管弓、结肠系膜扭转或系膜牵拉过紧，以及隧道过小压迫肠管等，而腹腔镜手术时并不缝合隧道内口侧腹膜缘与肠管之间的间隙，减少系膜损伤[2，5]，更易减少该并发症。腹膜外造口时由于壁层腹膜覆盖于造口结肠之上，对隧道内结肠有支撑和固定作用，可以有效地减少造口回缩的发生[7]。

    3.3   远期并发症评价

    最多见的造口远期并发症是造口周围皮肤炎，有报道腹膜外和经腹膜造口并发症发生率分别为4.7%和33.6%[5]，本文腹腔镜手术组与对照组的发生率分别为5.8％和11％，其发生除了和排便控制能力有关外，主要与造口局部凹突不平，粪液渗出持续刺激皮肤有关。与开腹手术相比，腹腔镜手术时由于保持了腹部的整体完整性，使腹壁在近乎自然的完整状态下建立造口，更好地达到造口平整性。本研究中两组造口狭窄的发生率在7%左右，这与国内报道造口狭窄发生率约为2%~10%[1]相近，我们认为良好的血供、结肠与皮肤一期缝合及预防感染是避免该问题的发生的关键。另外，造口脱垂多由于造口隧道过于宽松，造口结肠过于屈曲松弛所致，腹膜内造口时乙结肠在腹腔内呈悬吊状，因此更易发生造口脱垂[8]。而腹膜外造口时由于肠管经过较长的隧道，肠管和腹膜间形成广泛粘连固定，可以有效地减少造口脱垂发生。此外，本研究中造口旁疝的发生较少，国内有报道腹膜外和经腹膜造口旁疝发生率分别为3.1%和10.2%[5]，可能与我们在手术中仅分离而非切断腹壁肌肉有关。

    无瘤原则是肿瘤根治的基本操作要求，本组病例均按根治术的标准范围切除病灶，术中尽量避免器械直接接触肿瘤，肿瘤标本自会阴部取出，避免挤压肿瘤，蒸馏水冲洗创面，排空腹腔内气体后，再拔除穿刺管套管。术后随访2~22个月，无一例造口肿瘤种植发生。这与Jingli C[9]和Fleshman等[10]认为腹腔镜技术只要严格按照肿瘤原则操作,并不增加肿瘤细胞逃逸和种植是一致的。

    综上提示，腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术后行腹膜外造口术是安全可行的，并在减少远期造口并发症方面显示出一定的优点。

【参考文献】[1] 韩少良. 大肠肛门疾病外科治疗[M]. 北京. 人民军医出版社, 2006. 327-329.

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[7] Chifu C, Diaconu C, Andriescu L, et al. A rare complication of colostomy Chirurgia[J].Bucur,2006,101(4):433-436.

[8] Mahjoubi B, Moghimi A, Mirzaei R, et al. Evaluation of the end colostomy complications and the risk factors influencing them in Iranian patients[J]. Colorectal Dis, 2005, 7(6):582-587.

[9] Jingli C, Rong C, Rubai X, et al. Influence of colorectal laparoscopic surgery on dissemination and seeding of tumor cells[J]. Surg Endosc, 2006, 20 (11):1759-1761.

[10] Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al. Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer Retrospective analysis of 372 patients treated by clinical outcomes of Surgical Therapy (Cost) Study Group[J]. Dis Colon Rectum, 1996, 39(6):S53-S58.