81例乳腺癌首发骨转移的综合治疗分析

作者单位：云南省肿瘤医院肿瘤放射治疗中心，云南 昆明 650118        【摘要】  ［目的］ 探讨乳腺癌首发骨转移的综合治疗及预后。［方法］ 81例乳腺癌首发骨转移患者，单一治疗方法为放疗、内照射、化疗；综合治疗方法有放疗加骨膦、放化疗加内分泌、内照射加放疗、化疗加骨膦。采用卡方检验及多因素回归分析骨转移有关因素、综合治疗及预后。［结果］ 全组患者疼痛Ⅰ级30例，Ⅱ级41例，Ⅲ级10例，治疗后CR28例(34.6%)，PR40例(49.3%)，NC13例(16.0%)，CR+PR68例(83.9%)；单一治疗方法为放疗、内照射、化疗有效率为90%、75.1%和65%，组间比较疗效差异无显著性(P>0.05)；放疗加骨膦、放化疗加内分泌、内照射加放疗、化疗加骨膦有效率分别是92.8%、88.6%、90.5%和80.1%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。单一方法总的有效率是74%，综合治疗总的有效率为88.6%；综合治疗总的疗效优于单一方法治疗(P<0.05)。［结论］ 年轻的、非特殊型浸润性乳腺癌，肿块T2/T3，腋淋巴结转移≥4枚为首发骨转移的高危因素；综合治疗必须结合患者的实际情况，采用化疗、放疗、内分泌、同位素或骨溶解抑制剂在内的两种或两种以上方法的联合辅助治疗，预后相对较好。

   【关键词】  乳腺肿瘤

    乳腺癌骨转移最常见症状是进行性加剧的骨痛，功能活动障碍, 病理性骨折和高钙血症等一系列临床变化，严重影响患者的生活质量。本文分析我院诊治的81例乳腺癌首发骨转移患者，探讨首次复发为骨转移的危险因素、综合治疗及预后。

    1   材料与方法

    1.1   研究对象

    1996年1月至2002年12月，在我院经病理组织学确诊的乳腺癌患者，随访发现首发骨转移81例乳腺癌患者。

    1.2   骨转移的诊断标准

    有明确的恶性肿瘤病史、结合临床症状及实验室资料、同位素骨扫描、X线摄片或CT、MRI四个方面，X线片或CT、MRI显示融骨性和／或成骨性改变是骨转移诊断的必备条件。

    1.3   治疗方法

    本组病例骨转移后采用化疗、放疗、内分泌、同位素或骨溶解抑制剂在内的两种或两种以上方法的联合辅助治疗。化疗采用“CAF”、“TA”或“TP”方案4~6个周期；“CAF”方案：CTX 500mg/m2~600mg/m2静注(第1，8天)，ADM/E-ADM 50mg/m2~80mg/m2静注(第1，2天)，5-Fu 500mg/m2~600mg/m2静滴(第1，8天)，28天为1个周期；“TA”或“TP”方案：紫杉醇135mg/m2~175mg/m2静滴(第1天)，E-ADM 50mg/m2~80mg/m2静注(第1，2天)或PDD80mg/m2静滴(第1~3天)，28天为1个周期。放疗采用直线加速器6MV-X线常规或大分割照射，对疼痛剧烈、行动不便患者采取大分割放疗，每次3Gy，总剂量为30Gy~45Gy，10~23次，2~5周。内分泌治疗：口服三苯氧胺10mg，每日2次或来曲唑2.5mg/d、倍恩400~600mg/d，服用2~5年。同位素治疗采用89Sr剂量4mCi/次，必要时3~6个月后重复1次。骨溶解抑制剂采用帕米膦酸二钠，每次150mg，每4周重复1次，2~3次。

    1.4   复发转移顺序

    52例后续出现内脏转移，中位时间为骨转移后10个月(2~116）；35例逐渐出现软组织转移，中位时间为3个月（4~76）。同时陆续伴内脏和软组织转移的是16例，中位时间为4个月(2~35）。

    1.5   疗效评价

    本组疗效观察是根据治疗前后疼痛和生活质量的变化进行评价。疼痛和生活质量的评价依据WHO的分级标准[1]。疼痛分度：0度：无痛；Ⅰ度：轻度；Ⅱ度：中度；Ⅲ度：重度；Ⅳ度：极度、危及生命。止痛疗效标准：完全缓解(CR)：无痛；部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰；无效(NC)：与治疗前比较疼痛无变化或加剧；CR+PR计算总有效率。

    1.6   统计学处理

    采用SPSS11.5软件包统计，多因素回归分析确定骨转移的危险因素。

    2   结   果

    2.1   骨转移部位及特征

    全组81例患者均为女性，发病年龄在25~65岁，中位年龄为46.6岁，乳腺癌首发骨转移好发部位依次是腰椎、胸椎、骨盆、肋骨和股骨，多为溶骨性病灶；发生骨转移中位时间是术后32.2个月。分析显示骨转移与患者年龄、肿块直径、腋淋巴结状态、临床分期、病理类型相关，未提示激素受体与骨转移存在相关性。见表1、表2。

    2.2   治疗效果

    本组患者疼痛Ⅰ级30例，Ⅱ级41例，Ⅲ级10例，治疗后CR28例(34.6%)，PR40例(49.3%)，NC13例(16.0%)，CR+PR68例(83.9%)。单一治疗方法如放疗、内照射、化疗有效率分别为90%、75.1%和65%，3组间疗效比较差异无显著性(P>0.05)。放疗加骨膦、放化疗加内分泌、内照射加放疗、化疗加骨膦有效率分别是92.8%、88.6%、90.5%和80.1%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。单一方法总的有效率是74%，综合治疗总的有效率为88.6%；综合治疗总的疗效优于单一方法治疗，差异有显著性(P<0.05)。骨膦和内分泌治疗无血液学毒性，内照射和化疗综合治疗、放化疗加内分泌、内照射加放疗和化疗加骨膦治疗血液学毒性比较差异无显著性(P>0.05)。

    2.3   影响因素

    随访截止到2006年6月，已死亡31人。经统计学处理，临床分期、雌激素受体状况、病理类型和骨转移情况是影响乳腺癌骨转移预后的独立因素，雌激素受体阳性预后较阴性为好；病理分类特殊型癌较非特殊型癌的预后好；单发骨转移的乳腺癌患者的预后较多发骨转移患者为好。

    3   讨   论

    文献报道乳腺癌骨转移发生率在70%以上，尸检发现率更高[2]。乳腺癌骨转移是乳腺癌晚期常见并发症，经积极有效治疗，骨转移患者通常比软组织转移者存活长、效果好，所以控制骨痛，提高患者的生存质量是临床医生面临的一个重要问题。

3.1   乳腺癌首发骨转移的特点

    乳腺癌的骨转移为血行播散所致，转移灶分单发和多发病灶。本组81例患者中，88.9%的病例为浸润性非特殊型癌，这类肿瘤具有恶性程度高、侵袭性强、预后差的特点。初发单发骨转移病灶36例(44.4%)，多发病灶45例(55.6%)；乳腺癌骨转移最常见的部位是腰胸椎、骨盆、肋骨及股骨，与文献报道结果一致[3]。乳腺癌骨转移大多数为溶骨性[4]，本组结果除2例明确是成骨转移外，其余均为溶骨性。

    3.2   乳腺癌首发骨转移的综合治疗

    目前，针对乳腺癌骨转移疼痛采用化疗、放疗、内分泌、同位素或骨溶解抑制剂在内的两种或两种以上方法联合辅助治疗。放疗属于局部治疗方法，放射治疗止痛为大多数学者所推崇，适用于骨转移病灶数量少的患者。而全身多发性骨转移患者，最好选用全身治疗如化疗、内照射、骨膦、内分泌治疗。如经全身治疗后，仍有单个病灶症状不缓解，可再给予局部放疗。

    3.3   本组首发骨转移治疗体会

    本组患者骨转移大多为多发性，而且乳腺癌临床病程较长，病程中部分合并有骨外病灶，故采用以化疗为主，配合放疗、内分泌、骨溶解抑制剂和/或同位素治疗，在减轻症状，改善生活质量的同时，又能控制骨外病灶，延长生存期。本组的预后因素与文献报道相似[5]。年轻的、非特殊型浸润性乳腺癌，肿块T2/T3，腋淋巴结转移≥4枚，为乳腺癌首发骨转移的高危因素。综合治疗毒副作用因素也可能叠加。骨膦和内分泌治疗无血液学毒性，而放疗、化疗和内照射治疗，对患者的骨髓可能产生抑制作用，其中化疗和内照射治疗骨髓毒性最大。因此，在治疗时必须结合患者的实际情况，合理选择综合治疗方法，当几种不同治疗方案组合时，尽量减少毒副作用和提高疗效。如根据患者以往的治疗情况，骨转移灶的数目、部位等综合考虑，对于乳腺癌多发性骨转移，已作过化疗和内分泌治疗者，可以考虑采用内照射+骨膦治疗；如合并其他脏器转移时则考虑用放化疗加内分泌治疗。骨转移患者中激素受体阳性比例较高，激素受体检查结果常作为早期或晚期乳腺癌内分泌治疗选择依据，配合应用内分泌治疗，延缓骨转移与内脏转移的间隔时间，有利于改善生存期。

    初发骨转移的转移后生存期明显优于初发内脏转移患者[3]。此外，骨转移合并内脏转移的时间越晚，患者的生存期越长。如果通过骨转移的全身治疗，推迟内脏转移的出现时间，患者的预后将有明显改观。因此，对骨转移患者不应丧失信心，更不能轻易放弃全身内科治疗，应采取“全身治疗为主，局部治疗为辅”的原则[6]。

【参考文献】[1] 徐燮渊, 俞受程. 现代肿瘤放射治疗学[M]. 北京:人民军医出版社, 2000.709-754.

[2] Martin TJ, Moseley JM. Mechanisms in the skeletal complications of breast cancer[J]. Endoer Relat Cancer,2000, 7(4):271-284.

[3] Soiomayer EF, Diel IJ, Meyberg GC, et al. Metastatic breast cancer:clinical course, prognosis and therapy related to the first site of metastasis[J]. Breast Cancer Res Treat, 2000, 59(3):271-278.

[4] Mundy GR. Metastasis to bone:causes, consequences and therapeutic opportunities[J]. Nat Rev Cancer, 2002, 2(8):584-593.

[5] Koizumi M, Yosimoto M, Kasumi F, et al. Comparision between solitary and multiple skeletal metastatic lesions of breast cancer patients[J]. Ann Oncol, 2003, 14(8):1234-1240.

[6] 宋三泰, 江泽飞. 乳腺癌内分泌治疗的现状及应用策略[J]. 中华肿瘤杂志, 1999, 21(4):312-313.