口腔显微镜在牙周基础治疗中应用的临床及疼痛度评价

　　近年来显微镜由于其良好的照明和放大后完美的视野在口腔治疗方面成为一个新的应用和研究领域。目前国内对于显微镜在口腔内科的应用主要集中在寻找遗漏根管、修补根管穿孔、取折断器械、处理钙化根管等牙体牙髓病方面，在牙周治疗方面应用较少，而国外已有较多显微镜应用于牙周基础治和手术治疗的报道}2,3,5}-9]。本研究对口腔显微技术在牙周基础治疗方面应用进行临床效果及其舒适度评价，旨在进一步提升牙周治疗效果，探索扩大口腔显微镜在口腔领域的应用范围。　　1材料与方法　　1.1病例选择随机选取南山医院口腔科确诊为慢性牙周病患者，先行跟上洁治及口腔卫生宣教，1周后记录牙周检查表，符合以下条件的30例患者，为人选对象:1)年龄在20-}-65岁之间无高血压、糖尿病等系统性疾病史，妇女未怀孕或哺乳;2)近3个月内未服用免疫制剂及抗菌药;3)平均牙周袋深度,4mm，附着丧失)1mm,X线显示存在牙槽骨吸收;4)所选患牙无咬矜创伤、龋齿、牙髓炎等其他影响因素。治疗前均告知病人情况，经病人同意并签署同意书后进行;临床治疗由一个专业牙周医师进行，临床指标检测采用盲法由另一专业牙周医师进行。　　1.2实验分组根据随机数字表将人选患者随机分为实验组和对照组，每组15例患者。实验组:患牙在口腔显微镜(Zeiss,Germany)辅助下6X倍率(个别复杂部位可局部25X或40X倍率放大)超声波结合手用器械分区完成酿下刮治和根面平整(subgingivalscalingandrootplaning,SRP);对照组:在普通视野下分区完成SRPo1.3检测指标　　1.3.1疼痛度评价于治疗的1,3,7d对患者进行疼痛评价，分为。一10度。根据视觉模拟评分表(visualanaloguescale,VAS)，对患者进行疼痛评估。"0”表示无痛苦，"2”表示轻度疼痛，”4”表示中度疼痛，"6”表示重度疼痛，”8”表示非常疼痛，"10”代表无法忍受的痛苦，在图表下从”0”开始划线，为其评出分数。此过程由专人实施，进行无差别讲解.VAS视觉模拟评分法评分时采用双盲法。　　1.3.2临床指标于治疗前，以及治疗后的1,3,6个月记录以下指标:菌斑指数(plaqueindex,PLI),牙周袋深度(periodontaldepth,PD),I}床牙周附着丧失(clinicalattachmentloss,CAL),齿尺沟出血指数(sulcusbleedingindex,SBI)，探诊出血(bleedingonprobe,BOP)阳性位点率。　　1.4统计学处理所有数据SPSS13.。软件包分析，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。PGO.05为差异有统计学意义。　　2结果　　基线水平实验组和对照组各项指标无显著性差异，提示两组资料均衡性好，具可比性，见表1。实验组和对照组在治疗后的1,3,6各月检查各项临床指标均较治疗前明显好转(PGO.05)，尤其是BOP阳性位点率降低显著(PGO.05)01个月时实验组和对照组各项临床指标对比无显著差异，第3个月时实验组较对照组数值偏低，但两者相比无统计学差异，第6个月时实验组各项指标均低于对照组，且有显著差异(PGO.05)，见表2。实验组和对照组V}S值在治疗1,3天相比有显著差异，实验组明显低于对照组(PGO.05).第7天时两者相比无显著差异，见表3。　　3讨论　　慢性牙周炎主要是牙菌斑微生物所引起的牙周支持组织慢性感染性疾病，眼下刮治和根面平整是牙周病的基础治疗手段之一，其主要目的在于刮除位于牙周袋内根面上的牙石、病变牙骨质和袋内壁肉芽组织，消除牙体和牙周组织之间的炎性因素，恢复牙根表面的生物相容性，从而形成新的牙周附着匡。传统的SRP术由于受到视野限制往往难以准确判定牙石的存在，主要依靠操作者的手感和经验，对一些根面解剖复杂、视野不佳、操作困难的牙位往往会遗留大量牙石难以去净，从而使牙周炎症难以控制川。从八十年代初开始，显微镜首次应用于口腔内科，凭借其优势的光源、良好的放大视野和精细的器械配合，使之成为口腔治疗一个新的研究领域，并逐渐被应用到口腔内科的各角落。可视性的提高，增加了治疗的精确性，改善了合作性，治疗效果的完美性也得到提高，能够达到一个可预见的治疗质量标准川。本研究部分患者普通视野下操作后如果再放到显微镜下观察同样发现某些视野差结构较复杂区域，如合并充填体和根面龋的后牙远中国外有报道认为利用显微镜的放大作用，可以实时观察牙跟附着、跟沟壁、定位眼下龋坏、根分叉、根面沉积物的位置等等，可更有效的清除牙石，是牙周病治疗和诊断的有效辅助工具匡。Wilson等在显微镜辅助下对达到拔除指标的12颗牙齿进行SRP,6个月后拔除并进行病理学染色观察到有骨修复及长结合上皮形成，且没有在组织中发现慢性感染的病理表现。认为传统刮治后短期内虽会使牙周袋变浅、炎症减轻，而炎症症状会随时间延长缓慢恢复，其主要原因和未完全去尽的眼下菌斑或结石相关，而显微辅助下行SRP则会有更好的治疗效果。和Wilson等的研究相一致，本研究中对照组和实验组SRP各项临床指标在1,3个月均较基线水平显著改善(P<0.05),1,3个月时实验组和对照组比虽然无显著差异，但实验组数值均较对照组低。　　而从第6个月开始对照组PD,SBI,B()P指数数值开始有所上升并和实验组相比存在显著差异(P<0.05)。以上结果说明从短期来看，齿良下菌斑在刮治和去除后短期内可保持稳定并不会对临床指标产生显著影响，而从长远来看显微镜辅助较普通视野下SRP能更有效、彻底的去除菌斑生物膜，并使口腔内菌群趋于正常，菌斑形成减弱，维持更长久效果，防止炎症的再度复发。　　疼痛是一种主观感觉，促进机体对外界刺激产生保护性行为，选择一种合适的治疗方法，可减少患者痛苦，增加依从性。牙周治疗过程中，患者往往由于治疗前后的疼痛等各种不适产生不同程度的畏惧心理，从而导致推迟甚至逃避治疗，从而错过最佳治疗时机，加速牙周组织破坏。尽管刮治前的无痛麻醉技术可缓解大部分病人的焦虑情绪，但仍有部分病人存在麻醉过敏或因畏惧而难接受麻醉的情况，此外，麻醉药力解除后疼痛也是部分病人不愿意复诊的原因。本研究中患者术前均未接受麻醉，对照组当天VAS平均达到“非常疼痛”级别，而实验组VAS为“中、重度疼痛”之间，术后3d对照组仍有”中度疼痛”并高于实验组的“轻度疼痛”，说明显微镜辅助下SRP术由于视野更加清晰精准，同一位点下操作者无需多次反复刮治，其疼痛度较低，舒适度较传统视野下SRP有较大改善。除此之外，Kwan认为由于视野不清，传统视野下进行的SRP会造成过量的刮治，从而损伤牙骨质结构引起不必要的损伤，加重患者术后的不适感，而利用显微技术可以完善治疗，避免损伤，因此从舒适度角度来看显微辅助下SRP术较传统SRP有更大的优势。　　综上，由于增加了视觉敏锐度显微辅助下SRP较传统SRP能取得更好的临床舒适度和远期临床疗效。但显微辅助同样存在较多缺陷:1)治疗时间相较传统法延长;2)医生在显微镜下熟练操作需要有一个较长时间的培训和适应过程;3)显微镜及相应器械价格昂贵。此外，国外目前的口腔显微镜可配备专门的牙周内窥镜纤维束，直接放置牙周袋内实时观察，因而对于较深的牙周袋仍存在很大的局限性。　　参考文献　　秦宗长.陈瑞扬.根管显微镜及其在牙体牙髓病中的应用[J].医学综述.2008,14(14)：2135一2138。　　Darby IB, Mooney J，Kinane DF.  Changes in subgingival mi-croflora and humoral immune response following periodontaltherapy [J].J Clin Periodontol, 2001，28(8):796一805