正畸正颌联合治疗骨性Ⅲ类错畸形的术前正畸去代偿情况的研究

　　Ⅲ类错胎畸形是一种常见的牙聆面畸形，主要表现为前牙反殆，在人群中的发病率约4.9%，有报道其中约14%的病人需要经过正畸正领联合治疗才能获得满意的治疗效果。正畸正领联合治疗包括术前正畸、正领手术及术后正畸。而术前正畸治疗不同于一般的综合性正畸治疗，后者一般为掩饰性代偿治疗，而前者是为正领手术作准备，其主要内容是排齐牙齿及去除患者已有的代偿.从而利于正领手术术中骨块的移动及达到术后良好的治疗效果。术前正畸的状况会影响正领手术的质量从而影响治疗的效果。本研究采用回顾性调查，选择本院经过完善的正畸正领联合治疗的患者，通过头影测量分析，比较治疗前及术前正畸结束正领手术前的骨性和牙性变化，着重了解前牙去代偿的情况，从而进一步思考正领手术前正畸配合的成效，指导以后的临床工作。　　1材料与方法　　1.1病例选择在广西医科大学口腔医院就诊的恒牙列成年骨性111类矜畸形患者20例，初诊年龄18-}-34岁，平均年龄21.6岁。其中男13例.女12例。　　1.2人选标准1)治疗过程资料完整，整个正畸正领治疗在我院完成。2)成年人，已无生长潜力的单纯发育性畸形，除外唇愕裂或其他综合征1.3治疗方案确定治疗前根据患者临床检查:包括拥挤度、上下领前牙的唇倾度、侧貌、开唇露齿情况、咬合状况、头影测量分析及模型分析等与正领外科医师会诊制定正畸一正领联合治疗计划方案。　　1.4术前正畸术前正畸大多数为非拔牙矫治，拔牙情况见表1。正畸治疗采用固定直丝弓矫治器系统(杭州新亚HX系统)，0.022X0.025，托槽，弓丝顺序遵循从细到粗，从软到硬原则，适当使用且类领间牵引帮助下领牙前移及上前牙后移去代偿。定期取阶段模型研究，在手术前均达到拔牙间隙关闭，去除聆干扰，上下牙弓弓形匹配，上下唇弓均为0.018X0.025"或0.019X0.025"硬不锈钢方丝，准备行正领外科手术。这时再拍头颅定位侧位片分析。　　1.5头影测量分析采用头影测量软件Win-ceh8.。对所有患者的治疗前和术前正畸后的头颅定位侧位片进行测量分析，所有测量项目均由第一作者在3d内完成，每个患者测量2次，取平均值。测量项目主要包括以下(见表2):　　2结果　　经过术前正畸的大多数患者的术前正畸方案为非拔牙矫治，术前计划拔除双尖牙的仅为4例，另外一部分患者是和因龋坏等原因拔除其他部位的牙齿或先天失牙(见表1).　　经过头影测量分析，骨性方面垂直向和矢状向的关系均无变化。在牙性方面下前牙的去代偿明显，下切牙的突度及凸距(Ll-VB,I_1-AP)、相对于下领平面的倾斜度((I_1-MP)均有明显改变。而大多数的上前牙代偿在术前正畸前后并没有统计学改变。统计结果见表3.　　典型病例1(拔牙矫治):男，18岁，主因”地包天”求治，检查:上下领均发育过度(SNA87.90,SN1393.50)，下领左偏，凹面型，口内磨牙关系近中·23阻生，63滞留，_仁下牙列重度拥挤。术前正畸拔除上领两颗第一前磨牙及左侧滞留乳尖牙，正畸牵引出左上尖牙，口内拥挤解除，间隙关闭，反覆盖加大，反覆聆没有明显变化，见图1、图2.　　典型病例2(非拔牙矫治):女，28岁，主因”地包天”求治，检查:凹面型，下领发育过度，口内磨牙关系近中，46残根，15近远中近90“扭转，上牙列2mm散隙，下牙列34,35及44,45各有间隙约4mm。术前正畸为非拔牙矫治，牙齿排列整齐，下领尖牙及第一前磨牙之间留出作下领前牙区根尖下截骨术后退的位置，反覆盖加大，反覆胎未见明显变化。患者头颅定位侧位片分析均显示经术前正畸后的患者111类骨面型加重，治疗结束后均显示咬合良好，侧貌协调。　　3讨论　　3.1骨性殆畸形正领正畸联合治疗中术前正畸的意义骨性0A畸形的发病机制可能是上领发育不足或下领发育过度或二者皆有等，但不管发病机理如何，普遍都伴有牙齿代偿川，牙代偿是牙齿对于领骨关系不调的一种自然的掩饰和调整，以尽可能地维持正常的颜面平衡和口领功能。牙齿的代偿可以表现在三维方向，但上切牙唇倾及下切牙舌倾是最为关注的曰，因为这种矢状向的代偿直接影响到了矢状向领骨关系的纠正，也即患者的面型问题。正畸正领联合治疗是通过术前正畸排齐整平上下牙列.　　去除牙齿的代偿，使上下领牙齿排列在各自领骨牙弓的正常位置，通过正领手术移动上下领骨，使领骨关系回到正常协调的状态，从而达到协调的面型及稳定的咬合功能。所以术前正畸是使正领手术获得成功的关键。而完善的术前正畸治疗也被认为是获得治疗成功的关键。而术前正畸的关键是切牙的去代偿，去代偿的程度直接决定了正领手术骨块矢状向移动的范围和程度。　　3.2本研究结果及意义本研究结果显示，骨性的关系:矢状向(SNA,SNB,ANB)和垂直向(MP-FH,MP-SN,ANS-Me/N-Me)在术前正畸结束后都没有明显的变化，这说明术前的正畸排齐去代偿过程中并没有对领骨的垂直向关系和矢状向关系发生影响。而从牙性的关系看，我们发现上下前牙的垂直向距离(Ul-PP,U6-PP,L1-MP.6一MP>也基本没有变化，但是矢状向关系发现下前牙的去代偿效果较明显，下切牙不论是对于下颁平面的倾斜度Ll-MP，还是代表下中切牙的倾斜度和突度的L1-NB角、距及Ll-AP均有明显的增加，说明经过术前正畸，下切牙取得了明显的去代偿，这非常利于颊唇沟的形成，也利于手术的骨块移动，从而达到术后凹面型的改变。但是上前牙的去代偿情况，则治疗前和术前正畸后并没有明显的区别，无论是上切牙相对于前颅底平面的倾斜度(U1-SN)还是上切牙的相对于上领骨的倾斜度和突度(U1一AP，U1-NA)都没有明显变化。在国外的研究中也发现上领和下领切牙在正畸正领治疗的患者中并没有足够地去除代偿[2.3]，但是在术前正畸明显改善了下领切牙的位置和斜轴。　　本研究初步分析可能有几个原因:1)本研究中的大部分样本并未采用拔牙治疗，也就意味着治疗前的上切牙的代偿很难通过拔牙间隙来内收减小前倾度一。而下领的未拔牙则意味着下牙弓的拥挤可以通过下切牙的唇倾来完成。这样就会产生上前牙保持原状，下领牙唇倾去除了代偿。至于少部分的拔牙病例通过正畸治疗技术加以控制尽量使其不向不利的方向移动。如利用且类牵引，后移上前牙，前移下后牙等来完成。因病例及篇幅所限，并未行拔牙和非拔牙的比较。2)在制定治疗计划时不论是医生还是患者均偏保守的状况。在达到都可以接受的术后效果的前提下，正畸医生希望尽可能的少移动牙齿.尽可能的简化牙齿的移动;正领外科医生希望尽可能能用单领手术解决问题就不会选用双领手术，减少手术创伤和风险;患者本身也希望时间尽可能短.手术风险创伤尽可能小，花费尽可能少。而这些因素结合在一起就使治疗方案不是向着完美的数据靠拢.而是向着大家都可以接受的一个折中的效果靠拢脚客观条件和正畸治疗技术的限制:上下领骨本身有解剖方面的异常，从正畸方面讲，如果上下领骨的前牙区牙槽骨很菲薄的话，这样去除代偿的过程中有加重牙根吸收或牙根从上领唇侧和下领舌侧壁穿出的可能币。这时候正畸医生往往采用比较保守的方案，在解除拥挤的情况下尽量原地排齐。　　目前的直丝弓矫治器对于转矩的控制仍然难以达到理论上的数据。从正领的角度讲，如果上领发育严重不足者，若一味追求标准目标.过度前移上领，会造成稳定性的问题，或过度前移但不能使眶周及鼻旁同时前移也会使上领牙槽骨在面中部显得过于突兀而影响美观。所以正畸正领治疗注定是一个多因素综合评判和决策的过程。　　在本研究中的骨性TII类聆畸形病例的SNA值普遍偏大，结合以往的临床经验，笔者认为这个现象与患者的N点位置靠后有很大关系。N点位置的靠后，是因为广西人属于中国南方人种，眉弓一般较高，眼窝深陷.鼻根部突度不够,这样就出现鼻额缝的最突点N点位置靠后，出现SNA点偏大，但是从面型观察患者并非上领前突或双领前突患者。　　3.3术前正畸去代偿的发展和思考不断地挑战和追求完美是科学技术发展的动力和源泉，因为实践中术前正畸的去代偿效果并不完善，不论是矫治技术还是正领手术的技术都还需要进一步的发展和加强，如术前正畸需要远中移动上领磨牙技术，配合一些新的种植支抗钉技术、快速正畸等的使用，尽可能达到对牙齿的精确控制，正领手术的进一步细致化和发展也可能通过手术调整聆平面来改变上下前牙的轴倾度。但是考虑到牙领面畸形的治疗不是单纯意义的疾病的治疗，治疗的效果本身也受患者和医者的主观因素的影响，也受整个社会人文因素对审美的影响，就像正畸的目标是个别正常聆，正畸正领联合治疗的目标也不能把理想标准值作为目标，只能作为参考，使治疗更有据可依。正畸正领治疗也必然是个性化的牙聆面的协调、稳定和美观。　　所以，不论是技术层面还是认识层面都需要不断地去认识和提高。　　参考文献　　房兵.毛丽霞，林晓松.等.骨性Ⅲ类聆畸形术前正畸拔牙与不拔牙的比例研究[J].口腔正畸学，2007,14(3) ' 97-101.　　Horiuchi A,  Hotokezaka H，Kobayashi K.correlation between cortical plate proximity and apical root resorption[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1998，114(3)，311一8