钦板植入治疗双侧颗下领关节习惯性脱位

　　颖下领关节脱位是由于器突过度向前运动，越过了关节结节最高点，并固定在关节结节的前方，导致颖下领关节关节面完全性分离，关节功能丧失。其常常伴有关节窝发育不足，关节韧带松弛或关节囊松弛，翼外肌功能亢进等。而反复发作的颖下领关节脱位就是习惯性颖下领关节脱位，严重影响患者进食及言语，给患者带来极大痛苦。治疗的主要目是限制裸突过度向前运动，常用的方法包括关节囊内硬化剂注射匡、咀嚼肌内肉毒毒素A注射治疗、翼外肌切断术川、颖肌肌腿短缩术，使用骨、钦网或钦板植人关节结节增高术。其他的治疗方法还包括降低关节结节的高度，容许裸突自由运动。本文报道了12例双侧颗下领关节习惯性脱位患者，使用钦板植人手术治疗，术后长期随访，取得了良好的疗效。现报道如下。　　1材料与方法　　1.1病历资料回顾性分析了2008年2月一2011年6月年在我科接受钦板植人治疗的12例双侧颗下领关节习惯性脱位的患者。随访周期12-28个月。本研究的纳人标准包括:每个月颖下领关节脱位至少5次以上;下领骨运动异常，严重影响进食及言语;保守治疗无效(例如，使用须兜、弹性绷带等限制下领运动)。植人下领骨的钦板钦钉为2.0系列y型钦板及6mm长的钦钉(Synthes,Synthes CompaniesInternational)。　　1.2评价指标术前术后下领骨曲面断层片和下领骨三维CT，用于了解裸突和关节结节;测量最大开口度(maximuminterincisoropening,MIO);脱位发生的频率;术后面神经功能状况;颖下领关节区疼痛指数采用视觉模拟评分(visualanalogscale,VAS)进行记录，患者在10cm标尺上自我评价疼痛程度，0表示无疼痛，10表示剧烈疼痛且不能忍受。　　1.3统计学方法对患者MIO和颗下领关节疼痛指数VAS采用二士:表示。患者术前、术后的MIO及VAS采用t检验进行统计学分析，a=0.05为检验水准。　　1.4手术治疗手术均在全麻后经鼻腔气管插管下进行。手术人路采用Elli:和Zide9提出的耳前切口，于耳屏前约0.5-vl.0cm，自耳轮大角至耳垂处设计手术切口。沿外耳道软骨表面切至关节囊及关节结节表面，于颧弓根部切开骨膜，沿骨面将骨膜、颖肌筋膜及其表面的腮腺组织掀起，充分暴露关节结节及关节囊和颗下领韧带表面，将关节囊表面的血管予以结扎，保护好颗浅血管和神经。关节囊表面采用“T”形切口，切开关节囊，暴露关节下腔和裸突，用钝性骨膜分离器插于移位的裸突前方，将骸突向后下方撬动，使之复位到关节窝内。关节复位后，反复开闭口运动以确定裸突运动至关节结节前斜面的最高点，此点稍前约1mm位置即为固定钦板的位置。先使用成型片预制成形，然后将2.。系列“Y”形钦板依照成型片预制的形态折弯成形，钦板的直臂用2-}-3枚长6mm钦钉固定于颧弓和关节结节处，分叉的2个前臂向内折，限制裸突的过度运动，使骸突在最大开口位时也在关节窝内。检查颗下领关节运动无明显受限，咬合关系恢复正常后，先关闭关节囊，放置橡皮引流条，然后分层缝合关闭创口。术后创面加压包扎1w,48h后拆除引流条，给予抗生素2do(术中钦板植人情况及术前术后患者咬合关系、三维CT见图1>02结果　　患者的性别、年龄、脱位频率、术前及术后MIO颗下领关节区疼痛指数VAS、术后并发症、随访时间及术后面神经损伤症状见表l012例患者均为双侧颖下领关节习惯性脱位，其中女性9例，男性3例;平均年龄52.9岁(<42-v72岁);病史3个月一2年不等。术后随访平均为19.5月(12-28月)。　　术后平均MIO(41.33士5.16)mm(32一48mm)较术前(47.75士5.13)mm<40-}-55mm)明显减小(PLO.05)。术后颖下领关节疼痛指数VAS为0.92士0.90，较术前4.08士1.78明显减低(PG0.05)。有2例患者分别于术后12个月与18个月发生钦板断裂。再次手术，取出钦板钦钉，同期行关节结节切除术，随后随访过程中再未发现相应并发症发生，所有患者术后均未出现面神经损伤症状。　　3讨论　　习惯性颗下领关节脱位常选择保守治疗，包括短期的领间固定、限制开口运动若保守治疗无效或颗下领关节脱位反复发作并持续很长时间.严重影啊患者咀嚼及言语功能，则可选择手术治疗二一二既往文献已报道了许多利用增加或降低关节结节高度治疗习惯性脱位的手术方法Puelacher和Waldhart}"-概括了4种不同的治疗方法，结合笔者的治疗经验概括如下:1)关节囊内或咀嚼肌内注射硬化剂治疗，使得关节内发生纤维粘连:其优点是创伤小，患者易于接受.治疗重复性较强。缺点是易于复发，且硬化剂对正常组织亦有损伤。2)使用软组织限制裸突的运动;此方法也是通过加强关节囊，变相加强关节结节来实现限制裸突运动，手术操作较为简便，但缺点是单独采用此种技术效果不佳，术后容易复发，建议联合钦板植人治疗3)去除裸突运动过程中的障碍，使骸突易于复位。如关节结节切除术，得到了广泛应用.取得了较满意的效果;其优点是裸状突失去阻碍.运动自如，不会再发关节脱位。但缺点是将关节结节切除后.会导致裸突过度运动，将会引发关节退行性改变和过大开口。幼阻挡骸突的运动，防止其移位，包括:(1)将颧弓切断并下移;(2)使用骨移植或植人体增高关节结节。其优点是人为地在关节结节的前方设置障碍，增高关节结节，限制裸突运动;缺点是会导致术后开口度的变小，影响生活质量。Ka，一YuanFu等}:z近期研究发现肉毒毒素A，也可用于治疗颖下领关节复发性脱位，并取得了不错的效果。其优点是易于操作，患者随治随走;其常见并发症有注射后血肿，暂时性吞咽困难，咀嚼痛，发音障碍或鼻腔反流等。而随着微创治疗及颖下领关节镜技术的成熟与发展，更多微创治疗也应用于颖下领关节习惯性脱位，DanielE.TomesI污一等使用关节镜下电凝关节囊缝合术治疗颖下领关节习惯性脱位，也取得了一定的效果。　　在关节结节前方放置钦板的主要目的是相对增高关节结节，防止裸突过度运动，从而避免颖下领关节脱位。此种手术可逆，如果手术失败或钦板断裂，可将钦板拆除，改用其他治疗方法。;该手术创伤较小，术后对关节功能影响较小。但其缺点是可能导致术后最大开口度增加。或术后钦板折断，需要二次手术将钦板取出，再选择其他治疗方法仁川。本研究中，所有患者术后的最大开口度较术前减小至正常，但有2例患者术后出现钦板断裂，分析原因可能为钦板在成型过程中过度或不适当折弯导致钦板应力疲劳所致;亦或是选择的钦板强度不足，不适合此种手术治疗。建议在钦板折弯的过程中，首先使用成型片，在通过成型片对钦板进行一次弯制成形，防止反复折弯钦板，引发应力疲劳，导致术后钦板断裂。同时亦有研究发现使用。系列“L"型钦板并不适合治疗裸突脱位1`。采用2.0系列“Y"型钦板，用成型片预制成形，然后将钦板依照成型片一次折弯成形，这样避免反复折弯钦板，导致钦板疲劳。　　J.R.Cavalcanti等研究发现，通过个体化设计并制作钦板，提高了钦板的强度，且术中不需要折弯，术后钦板断裂的风险显著缩小，也是一种可供选择的治疗方法。　　放置钦板的方法将会影响到治疗的最终结果。Buckley和Terry'6一将钦板的短臂固定在颧弓上，将长臂成型用以阻挡骸突的运动。为了增加关节结节的高度，Puelache:和Waldhart〕使用成型的钦板阻挡了裸突的运动。Bakardjiev4认为在颧弓上使用双皮质螺钉固定钦板，有助于防止钦板脱落。　　Kuttenberge:和Hardt认为因术后钦板断裂的可能性极大，故此种方法不适用于颖下领关节习惯性脱位的治疗。因此参考以往治疗经验的基础上提出，钦板植人后，可将部分翼外肌重新附着于关节囊和钦板之间，用以缓冲开口过程中咬合力对钦板的冲击，防止术后钦板断裂。　　大部分研究认为耳前人路较少发生面神经损伤，其发生的几率为900-18%或1,J%一320。一般认为术后6个月，面神经损伤症状都能改善。笔者采用耳前人路，沿外耳道软骨表面分离至关节囊表面和颧弓根部，于颧弓根部切开骨膜后，沿骨膜将组织瓣掀起，面神经分支得到保护，颖浅血管和耳颖神经均能避免受损，术后未发生面神经损伤症状。　　因此，使用2.0系列“Y;型钦板治疗颖下领关节习惯性脱位，手术操作较简单，疗效肯定，术后患者颖下领关节功能恢复良好。　　参考文献　　Hale RH:1972　RH. Treatment of recurrent dislocation of the mandireview of literature and report of cases [J]. J Oral Surg,1972 .30(7):527一530　　Buckley MJ，Terry BC.  Use of bone plates to manage chronicmandibalar dislocation; report of cases [J].J Oral Maxillofac Surg, 1988，46(11)，998一1003