种植体周围软组织水平的影响因素

随着种植义齿在口腔临床上的广泛运用，人们对种植修复的效果要求越来越高，不再只局限于成功率和恢复咀嚼功能，而是希望能够得到更加自然美观的修复效果，从而种植美学成为当今种植领域的研究热点。种植体周围软组织水平直接影响到种植体的红色美学结果，是种植体美学中的重要评估指标和影响因素，关系到种植最终修复效果是否自然协调。因软组织退缩所造成的种植美学缺陷成为种植临床治疗中的常见问题，如何最大限度的保存软组织水平使种植牙达到类似天然牙列的效果成为种植修复中的难点，了解其影响因素对于提高临床医生的种植美学观念和改善美学治疗效果起到重要作用。关于种植体周围软组织水平，主要包括种植体酿缘高度的协调性及酿乳头的完整性，本文就以下几个方面对其影响因素作一综述。

一、影响种植体唇侧龋缘高度的因素

1.种植体唇侧骨板的厚度和高度为了达到一个理想的种植体周围软组织水平，唇侧骨板应具有足够的厚度和高度才能保证软组织支持.从而避免唇侧软组织的吸收。Grunder}'{提出了“骨一种植体的三维关系”对于维持理想的软组织外形的重要性Belser}-等提出种植体的唇侧骨板的厚度至少为2mm.才能维持唇侧跟缘的理想高度印等研究了种植体唇侧骨厚度与骨高度的关系，发现种植体唇侧骨板厚度小于1.4mm时会引起更多的骨高度丧失。Tarnow等!a}认为种植体植人后骨吸收1 mm都会影响到软组织的愈后高度，所以建议在骨量不足的区域进行骨引导再生手术。Jemt等对上领单颗种植体骨移植后的唇侧软组织外形进行了长达6年的观测研究，发现所有种植体在骨移植后都有骨吸收，其中三分之一的种植体在二期手术时就丧失了所有增量的骨。Jemt等}SJ认为种植体颊侧骨移植只是在种植术后6个月创造了足够骨量，但是由于不同形式的骨吸收造成远期预后的不稳定性和不可预测性。相反，基台和冠对于建立和保持软组织形态起到了更重要的作用

2.牙周生物型

临床牙冠周围软组织的形状和厚度可以定义为牙周生物型，可分为薄型和厚型两种薄型牙周生物型的软组织退缩风险更大，厚型牙周生物型不易退缩，可以获得更稳定的跟缘，但厚生物型的缺点是垂直切口时易形成疤痕和易形成深牙周袋。Linkevicius等[6]的研究发现牙跟厚度对种植体周围边缘骨的稳定性具有显著性影响当牙ue<厚度蕊2mm时，会产生1.45mm的牙槽峪顶边缘骨丧失，薄跟组和厚跟组的骨丧失具有显著性差异薄敞组的骨丧失更多，从而可影响软组织水平

3.种植体周围角化粘膜

目前，角化粘膜和非角化粘膜对软组织稳定性的影响尚有争论一些研究显不当种植体周围软组织角化粘膜宽度不足或只有牙槽粘膜时，种植体会有胃丧失的风险;但另一些研究上，咐陡道角化粘膜与种植体周围胃·高度并无相关性。角化跟有利于种植体周围软组织的健康并减少其并发症。种植体周围角化粘膜的宽度厚度对软组织的临床指标和免疫学指标均有影响。角化粘膜薄或窄的种植体软组织退缩更多。Zigdon等的研究发现角化跟的宽度和厚度与软组织退缩呈负相关，与种植体免疫学指标呈正相关，这在美学区域会更为显著。Bouri等的研究将200颗种植体分为角化跟大于2mm和角化眼小于2mm的两组进行对比观察，发现种植体角化粘膜宽度小于2mm时，牙酿指数、菌斑指数和出血指数都会显著增高。即使调整菌斑、吸烟和牙跟厚度及种植时机后，窄的角化粘膜的出血指数仍然较高结果表明角化粘膜和骨丧失之间具有显著相关性。增加种植体的角化粘膜宽度可以减少骨丧失和提高软组织的健康程度。Abrahamsson}'认为粘膜的稳定性将给结缔组织提供更好的支持，并为结合上皮提供封闭，在修复阶段中的一些软组织并发症也会被角化粘膜所补偿。对100例患者278颗种植体进行了13个月的追踪观察，发现角化眼宽度不足的种植体有明显的边缘骨丧失和软组织退缩。Chung等[l1]对69例患者的339颗种植体的3年追踪观察，发现角化粘膜对维持软组织稳定具有重要作用，但角化酿和骨丧失之间不具有相关性，后牙种植体的角化酿减少与菌斑聚集和牙龋炎症具有相关性。

4.软组织的稳定性种植体周围软组织的稳定性也是跟缘高度的一个重要因素。Small和Tarnow}i拍勺研究发现种植体在术后一年有约1 mm的唇侧酿缘退缩，主要变化是发生在前三个月.并且80%的软组织退缩是在唇侧。Grnnder等’u{观察了单颗种植体的软组织形态的稳定性，发现种植体在修复后一年的颊侧软组织退缩平均为0.6mm Gates等}15J对39例患者的106颗种植体的2年追踪观察，发现软组织退缩在种植修复后的前6个月的平均为0.6rmn，两年后的退缩平均是1.6mm埋植型种植体‘’吓口非埋植型种植体mu的术后一年都可观察到软组织退缩CJemt等u}l通过对种植体与天然牙巧年的长期对比观察，发现种植体的临床牙冠高度增加，而天然牙牙冠高度稳定，这表明种植体的软组织不如天然牙的软组织稳定，种植体周围的软组织更容易退缩。

5.种植体一骨的三维位置和种植体直径要获得种植的理想美学，需要使用恰当直径的种植体，并在软组织、硬组织及相邻组织上具有理想的相对位置。Small等对于种植体直径和软组织水平的关系进行了3-5年的观察研究，发现在宽径种植体引起的软组织退缩会比常规径种植体更多，并在之后的5年退缩还会增加，所以不建议在美学区域使用宽径种植体二Reddv等即的研究发现在美学区使用小直径的种植体可以增加种植体周围的骨支持及软组织Grunde:等y描述了“骨一种植体的三维关系”对于维持理想软组织外形的重要性。Hermann等{zo{认为种植体基台应位于邻牙唇侧外形高点间的愕侧1.5-2.Omm的理想美学安全区域。种植体植人位置太偏唇侧，将会引起唇侧骨板变薄，而导致唇侧软组织的退缩。Buser认为当种植体植入位置太偏鳄侧，偏离假想线超过2mm时，修复体常需要设计成盖晴式，也会影响到龋缘的美学效果。Esposito}z2}提出种植体平台应位于种植体唇侧酿缘中点的根方约2mm处，而Priest认为种植体平台的位置应在唇侧眼缘根方的3mm处。Vogel等的研究表明如果种植体平台位于唇侧龋缘根方3mm以上，将会导致唇侧骨吸收和继发牙龋退缩。Hermann等认为种植体植人过深会产生垂直向蝶形骨凹陷及牙槽岭丧失，从而影响到唇侧骨板高度，导致软组织退缩。种植体越深，垂直吸收越多。Bengazi认为种植体周围软组织边缘退缩是软组织重塑并建立新的适合生物学宽度的结果。Tarnow等’4，的研究表明这种生物学宽度的形成不仅产生垂直向骨吸收，还有1.Smm水平向骨吸收，它会影响到种植体的唇侧骨板及邻间牙槽骨，从而继发软组织退缩二

6.种植体的颈部设计和表面形态一些研究}2},2s}表明粗糙表面颈部设计种植体的骨吸收和馥缘退缩比光滑表面颈部设计种植体更少。种植体光滑表面的牙周纤维排列是与种植体平行的L291，而粗糙表面的牙周纤维排列是与种植体趋向垂直的[1301。近期Tymstra等[31J的研究对种植体不同颈部平台设计的美学结果进行了比较研究，扇贝型颈部设计的种植体(scalloped implant)比普通型颈部设计的种植体(flat implant)会产生更多的边缘骨和邻间骨丧失，扇贝型颈部设计的种植体临床美学结果更差。另外，在种植体的设计上的改进如引人平台转移理念可以保存种植体颈部的骨高度}32,33J，从而改善软组织水平。

7.种植修复时机和修复体设计修复的时机是种植体周围软组织稳定性的基础。即刻种植和即刻修复技术缩短缺牙时间，可在很大程度的保存软硬组织，从而提高改善种植体软组织水平和美学效果。Grunder提出为了达到软组织的美学需要，建议至少使用6个月的临时修复体以减少种植体周围软组织退缩。Jemt认为基台和冠对于建立和维持种植体周围的软组织形态起到了非常重要的作用，修复体对维持唇侧眼缘高度所起的作用甚至超过了外科骨增量的作用}5}。Manko0等建议种植修复体外形在穿跟部分缩窄或设计成凹形，这样可为软组织提供更多空间，使修复体戴人后软组织厚度有所增加，从而提高种植体唇侧软组织的稳定性和美学效果。其研究表明这种凹形颈部的修复体外形设计甚至可以预防种植体植人1年后常见的1 mm的唇侧软组织退缩二Rompe。等{35]提出使用穿馥轮廓为凹形缩窄的基台会比其它形态的基台对软组织的稳定性更加有利。

二、种植体牙眼乳头完整性的影响因素目前多以根据Jemt牙跟乳头指数(papilla index seroe,PIS)观测种植体近远中跟乳头高度。该方法以修复体和邻牙唇侧牙酿曲度最高点的连线为参考进行测量，将种植体酿乳头高度分为5级二0级:无牙馥乳头;I级:牙跟乳头<<1/2牙间隙;II级:牙酿乳头>>1/2牙间隙>}I级:牙馥乳头完全充满牙间隙;W级:牙眼乳头过度增生，超出牙间隙。Tarno等的研究发现保证邻牙邻面牙槽峪顶和接触点之间的距离不超过Smm，才可获得酿乳头的预期美学效果当两天然牙间邻面接触点到牙槽峪顶的距离小于Smm时，齿良乳头的存在率;距离为6mm时.存在率为567c;距离升至7mm时，存在率则下降至77C另外，Kan等的研究发现邻面牙槽峪高度对种植体跟乳头也有影响。薄的牙周生物型的人更易发生馥乳头退缩和出现“黑三角”，厚牙周生物类型的人即使发生牙酿退缩，也较易恢复，从而修复后‘、黑三角”的出现率较低。Traini等{ai’认为种植体之间或种植体与邻牙之间必要的间距对于种植体周围牙跟乳头的美学重建非常重要。种植体间距离不得少于3 mm才能保证种植体周围被超微结构完整的牙槽骨包围。当牙根位置较接近时，拥有的邻间骨质较薄，薄的骨质发生吸收的可能性较大，这将引起邻间骨高度降低，并继发馥乳头丧失。Tarnow等[4]的研究发现，当种植体之间的距离小于3 mm时，骨吸收为1.04mm。大于3mm时，骨吸收为0.45mmTarnow认为，邻牙牙槽骨的根面附着位置对种植体的酿乳头有着重要影响，种植体与邻牙牙根间的距离应大于2mm，以避免邻牙牙槽峪垂直骨吸收。认为，种植修复体与邻牙之间的接触区形态对馥乳头有一定影响。方形接触区比卵圆形或三角形接触区更易获得良好的跟乳头美学效果。因三角形接触区更接近冠切端，楔状隙相对较大，出现“黑三角”的机率更大。Sachdeva等的研究表明临时修复体对于保存和改建跟乳头起到重要作用，可显著影响种植修复的美学结果。种植手术中的软组织切口和瓤膜剥离范围会对种植体周围软组织形态，尤其对酿乳头的保存和重建产生影响。正确的选择切口可以保存和重塑种植体周围软组织的良好形态。造成酿乳头退缩的一个潜在因素可能是外科切口范围包括了酿乳头。Gomez的研究)as显示不包括龋乳头的手术切口方式可减少眼乳头的退缩。为了最大程度的保存种植体周围的牙馥形态，许多学者建议在前牙美学区使用不翻瓣手术方式{as-ay Blanco等1a51的研究发现，不翻瓣即刻种植组的生物学宽度显著低于翻瓣种植组，且颊侧骨板吸收少于翻瓣组。Wheeler等[fuel的研究发现不翻瓣手术可以加快术后愈合，从而提高患者舒适度和满意度。

三、小结

综上所述，通过对种植体周围软组织水平相关因素的分析发现，影响种植体软组织水平的因素是多方面的，包括:种植体唇侧骨板的厚度和宽度、牙周生物型、种植体周围角化粘膜、种植体周围软组织的稳定性、种植体一骨的三维位置、种植体直径、种植体的颈部设计与表面形态、种植修复时机和修复体设计、接触点到牙槽峙顶的距离、牙周生物型、邻面牙槽峙高度、种植体的间距、临时修复体、手术方式、接触区形态等众多因素。这些因素涉及到治疗前的设计、治疗中的手术及修复过程及治疗后维护的每一个环节二了解这些因素可避免临床医生因不恰当的观念和操作引起的软组织退缩，并创造条件最大限度的保存种植体周围软组织高度，从而达到理想的种植修复美学结果.