区段性牵引成骨治疗唇腭裂继发上颌骨畸形

唇愕裂(cleft lip and palate)是一种常见的面裂畸形。其中，25%-75%的患者由于领骨的先天发育不足、后天生长异常、早期手术影响等因素造成继发性上领骨畸形。这类畸形的特点主要有:在上领骨高度、深度、宽度不足的同时，常伴有复杂的领骨形态缺陷，如牙槽晴裂、口鼻屡、前领骨游离等。并进一步造成牙齿形态、数目及萌出异常，导致严重的错聆畸形及真假性下领前突此外还常存在愕咽闭合不全导致的语音问题对于这些患者来说，手术治疗继发畸形是唇愕裂序列治疗的重要步骤。Iida等认为，理想的术式应在纠正上领骨畸形的同时尽量保持原有的pnAAW咽闭合功能，并尽量避免通过截骨后退下领的办法代偿上领骨的发育不足。

目前矫治领骨畸形的手段主要有正领外科手术(orthognathic surgery)和牵引成骨(distraction osteogenesis,DO)两种。正领外科手术可以实现对上领骨的三维重建，但受到技术、安全及先期手术瘫痕等的限制，手术允许的前徙量有限(<6mm}8mm)，有时需将位置正常的下领骨补偿性后移，手术还会造成愕咽闭合不全或加重过高鼻音，且复发率较高(5%-80%)，并发症相对严重。近年来兴起的上领Lefort I型截骨后牵引成骨的技术突破了传统正领手术对前徙量的限制，对软组织形态也有一定改善，可用于治疗重度上领骨后缩，但仍会导致愕咽闭合不全.

最近，关于上领区段性牵引成骨的研究可能为土述问题提供更好的解决办法[[4,5,7,8,11-17]

一、上领区段性牵引成骨(maxillary segmental distraction osteogenesis,MSDO)

上领区段性牵引成骨是在传统牵引成骨的基础上演变而来，针对领骨畸形的区段进行截骨、牵引。术式主要有上领前部牵引成骨和上领后部牵引成

因区段性牵引成胃，未改变软愕的形态和位置，便不会导致愕咽闭合不全或加重过高鼻音{}i。由于术后咬合关系的改变和舌运动空间的增加，部分患者的发音甚至有所改善阎。此外，该方法创伤较小，复发率相对较低，无需拔牙，在解决了领骨骨量不足的同时也改善了局部的形态缺陷，矫治了面部的相关畸形[8]。

1.适应证(indications):Bevilacqna等}5{认为上领前部牵引成骨的适应证主要有:单侧或双侧唇愕裂继发上领骨在丫维方向上的发育不足，或愕咽部重度瘫痕;骨增量在Srnm--6mn:以上;牙列拥挤;下领骨形态位置基本正常;上领后缩所致阻塞性睡眠呼吸暂停上领后部牵引成骨主要用于成人牙弓狭窄或后牙反牙合

2.术前准备:①外科准备:一般应先期行唇p0J裂修复和植骨术山。植骨失败的患者牵引成胃的风险可能更高。等认为，通过牵引成骨缩小甚至关闭齿槽峪裂能提高后期植骨的成功率②模型准备:术前在模型上确定截骨位置;设计骨段三维运动的方向和量;选择合适的牵引器;确定牵引器置人位置和牵引方向等在使用愕部牵引器时，通过制作夹板来确定模型和牵引器的相对位置，术中转移到患者口内.以保证牵引器精确就位。此外，还可以在CT重现的领屑·

三维模型上模拟手术切口、调整牵引器日。考虑到复发倾向等因素，设计时可有2mm}3mm的过矫正{a 3.牵引装置:理论上讲，只要牵引器选择合适，且放置合理，牵引的方向和量可不受限制，文献报道的上领骨前徙量达12mm-25mm}。因此对牵引装置的设计已成为影响治疗过程的一个重要因素。依安放部位不同，牵引装置可分为颅外固定牵引器和内置牵引器两类颅外固定牵引器(rigid external distractor,RED):RED装置由口内和日外两部分组成。口内部分由正畸钢丝和带环制成;口外部分主要为颅外支架，垂直杆和牵引螺丝。使用时将颅外支架固定于颗骨，并使用钢丝与口内部分连接即可开始牵引。该装置能实现骨段的三维牵引，并可随时调整方向，但装置体积较大，不易被成年患者接受，外伤风险相对较高。内置式牵引器(ID:目前，应用于上领的内置式牵引器有双侧上领骨牵引器，愕部牵引器，牙弓扩展牵引器等装置因体积小，不影响日常生活而使患者乐于接受。但存在一个很大的缺点就是多数情况下只能使骨段沿直线移动，装置一旦就位便不能改变方向，因此设计与操作均较RED复杂，口腔卫生较难维护，感染风险更高，牵引结束后还需二次手术取出[A.20此外，依支抗部位可将牵引装置分为骨支持式(bone-borne distracter)，牙支持式(tooth-borne distracter)和混合支持式(hybrid distracter)骨支持式牵引器能与骨形成坚固紧密的连接，但在双侧牵引时难以保证方向一致tl}l牙支持式牵引器调节性好，无需二次手术取出，但存在使牙齿倾斜移位的风险

4.牵引方法:牵引过程分为间歇期((latency per-iod)，牵引期(distraction period)和稳定期(consolid-anon period)三个阶段[tg}。一般截骨后5}6天为间歇期，此时保持骨段于初始位置之后进人牵引期，牵引速率一般为1 mm/天，每天可分2-4次进行，达到术前设计位置为止[7.8.16]稳定期据不同文献报道可为2-5个月不等，He等[21]认为，稳定期过短时会存在骨段不愈合的风险，因此应至少保证12周的稳定期，骨增量越多，稳定期应越长二、上领前部牵引成骨(anterior maxillary segmental distraction osteogenesis,AMSDO)上领前部牵引成骨的主要步骤有:全麻下行上领前部截骨;于前磨牙区的颊侧或愕侧骨板垂直截骨(图1)}5，8},Bevilacqua等认为，第二前磨牙和第一磨牙之间是较理想的截骨位置，可获得清晰的手术视野和良好的咬合关系.

然后，将装置固定于领骨或牙齿上，并可使用树脂加固。操作时应注意保护牙根，同时保护粘骨膜瓣以保证骨段的血供同1.上领前部骨段的线性移动((rectilinear movement of the segment)上领前部骨段的线性移动主要是前徙，以纠正上领骨在矢状方向的发育不足。也可使骨段以一定角度向前下移动以增加面中部高度或避免开矜16]此术式适用于上领重度后缩，牙列严重拥挤，局限于前牙或前磨牙区的反矜，磨牙关系I类或轻度IQ类错聆的患者等使用愕部牵引器(palatal distractor)成功治疗2例唇愕裂继发上领骨畸形，前徙量为9mm和llmm}Alkan等Il6]首次使用牙支持式愕部牵引器进行上领前部牵引成骨，成功治疗了2位患者的上领重度发育不足。为避免开黯，牵引方向与聆平面成一定角度向前下，牵引结束后骨段前徙11 mm，上唇和鼻部形态有所改善，随访两年未见复发，未发现明显语音改变王晓霞等寸比使用了ID与RED装置治疗对7位青少年患者的上领骨畸形。两组患者牵引结束后上领骨平均前徙10.25mm，面中部外形明显改善，愕咽部形态及语音未见明显改变。他们认为，ID装置使用较复杂，牵引过程中不能改变方向，感染风险高，但对患者的生活影响及心理压力较小;RED系统使用简单，方向可调，但对患者生活影响较大。

此外，由于区段性牵引成骨手术范围局限，对面中部发育影响小，有可能用于上领骨发育畸形的早期矫治。除了上述的单骨段牵引成骨，Alkan等[[15]还通过双侧两骨段同时牵引治疗了1例大面积愕屡。牵引时双侧牵引器使骨段均向前向近中移动，结束后愕瘩面积减小近60%，二次手术将其完全关闭。因此，当愕屡面积过大，周围软组织瓣不足以将其关闭时，上领前部牵引成骨不失为一种选择。双侧牵引器与愕部牵引器各有优缺点，医生应结合患者的领骨形态及整体情况进行选择。Iida等认为，单一的愕部牵引器比双侧牵引就位更简单，移除更容易。但由于唇愕裂患者硬愕骨板常较薄，在使用愕部牵引器时结合CT确定合适的置人位置显得尤为重要。Aikawa等认为，如需使骨段简单前移，而患者的愕部骨量足够，则应考虑使用愕部牵引器，因该装置与侧方牵引器相比更容易控制方向，方便清洁，不会造成唇部不适。王晓霞等u认为使用愕部牵引器时的骨坏死风险很高，由于方向不可调节还有可能造成开聆

2.内置式牵引器与骨段的非线性移动(rotation movement of the segment)目前，使用RED装置已能实现骨段的三维牵引，但如何使用ID装置进行三维牵引一直是研究的难点。下文介绍的使用ID装置进行非线性牵引的原理主要是双侧非等量牵引，用于前部领骨不对称畸形和重度齿槽晴裂的治疗。Aikawa等使用颊侧混合支持式牵引器实现了上领前部骨段的旋转运动。患者因单侧唇愕裂继发前牙反矜和中线偏斜。经双侧非等量牵引后，前牙反牙导以纠正，中线摆正。他们认为，因颊侧混合支持式牵引器弹性较好，可实现骨段的旋转，此外该牵引器的使用不受愕部形态的限制但因体积较大，口腔卫生难以维护，还会造成唇部不适，影响嘴唇运动，牵引结束后应及时取出-Zemann等自制了牙支持式内置牵引器实现了上领前部骨段的旋转运动，成功治疗6例儿童重度齿槽峙裂二他们认为，骨段的直线移动适用于后部上领骨，而前部上领骨的移动路径需与牙弓的形态一致。因此，他们在愕侧使用钢丝弯制与牙弓平行的弧形支架，与带环相焊接，以加强支抗并引导骨段沿设定弧线运动。Zemann等认为，上领前部牵引成骨为治疗重度齿槽晴裂提供了新的选择。Liao等通过动物实验研究了牵引成骨关闭齿槽岭裂的效果。他们发现，虽然牵引成骨可关闭齿槽靖裂，但组织学上只观察到软组织的融合而未发现骨融合，仍需后期植骨。骨段的非直线运动对牵引器的弹性要求更高，牵引器折断的风险也更高。Aikawa等报道了颊侧牵引器在牵引期和稳定期的折断。他们认为，在牵引期骨段的旋转移动会造成牵引器后部的脱位，在开口时此处反复受力，会导致固定板与延伸臂结合处的折断。稳定期的咀嚼力也会导致该部位的折断，医生需加以注意

三、上领后部牵引成骨(segmental transpalatal distraction)唇愕裂患者常继发上领牙弓狭窄，致单、双侧后牙反聆。对成年患者来说单纯的上领快速愕扩展(RME)常难以奏效，而正领手术风险较大。有研究认为，对这一类患者进行上领骨后部的横向牵引成骨也可起到扩弓的作用四二周彦恒等通过Le Fort I型截骨及愕中缝截骨后牵引成骨治疗上领牙弓狭窄取得满意疗效。其中1例为先天性唇愕裂畸形，术中只在反牙合侧截骨，横向牵引后达到了单侧扩弓的效果，但牙齿有不同程度的颊倾

二Swennen等使用单侧截骨横向牵引的办法治疗单侧唇愕裂引起的牙弓狭窄。侧方骨段在横向扩展的同时还存在一定的旋转移动，但并未影响垂直距离，效果满意。牵引装置为骨支持式，未报道牙齿的移位或倾斜。综上所述，区段性牵引成骨具有创伤小，并发症轻，前徙量不受限制，手术方案灵活的优点，是治疗成年唇愕裂患者上领骨不同类型畸形的有效手段。牵引所成新骨的质和量都能满足正畸、种植、甚至植骨之需要不同牵引器的研究和应用也使牵引成骨逐渐向多元化、个体化发展如何从结构设计和材料方面提高牵引器的性能，使之适用于不同的牵引需求还有待进一步研究