放射性视网病变的检查进展

放射性视网膜病变是一种可预见性的并发症,继发于头部对任何射线暴露,最早由⒌allard于1933年描述,临床常表现为微血管瘤、毛细血管扩张、新生血管、玻璃体出血、硬渗、棉绒斑及黄斑水肿。病因学及危险因素放射性视网膜病变是一种慢性进行性的疾病可继发于眼部对各种射线的暴露,包括:外照射辐射、局限性近距离放射疗法、质子射线放疗、氦离子放射治疗、伽玛刀放射治疗"J。放射性视网膜病变可继发于眼内肿瘤的治疗,比如:脉络膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤、脉络膜转移癌,也可继发于大剂量射线对头部、鼻咽部、眼眶部恶性肿瘤的放疗治疗。较高的总放疗剂量增加了放射性视网膜病变的发生率。5年内导致5%和~sO%的病例发生严重并发症的总放疗剂量定义为组织耐受量-TD5和TD⒛,对于视网膜TD5和TD50的量,葡萄膜黑色瘤的常规放疗剂量为80~1OOGy,已经远远超过了视网膜的组织最大耐受剂量,诸如鼻咽部、眼眶部恶性肿瘤的放疗剂量也都远远超过了视网膜的组织最大耐受剂量。病理学放射性视网膜病变起始于视网膜血管内皮细胞的损伤:⒓],内皮细胞的异染色质核DNA结构需要更少的酶修复使得视网膜血管细胞分裂更容易受到电离辐射[1R],此外一小部分非有丝分裂的细胞在初始吸收足量的射线时就会立马死亡。细胞死亡激发邻近细胞分化和迁移修复血管壁的不完整性。迁移细胞在有丝分裂的时候也容易受放射影响导致一个恶性循环,因血管内皮细胞功能不完整而启动凝血级连反应导致临床上常见的视网膜病变:微血管瘤、毛细血管扩张、新生血管、玻璃体出血、黄斑水肿及牵拉性视网膜脱离。从临床角度来看,放射性视网膜病变可以分为增殖型和非增殖型,两种都可能与导致糟糕预后视力的黄斑水肿有关。检查1.光学相干断层扫描:相干光学断层扫描(0CT)是一种重要的眼科检查手段,它利用弱光干涉仪的基本原理,检测生物组织不同深度层面对入射弱光相干的后向反射或后向散射能力。随着傅里叶转换技术应用于0CT,所产生的第四代频域0CT在扫描速度、分辨率等方面发生了质的飞跃,可在短时间内采集大量图像。同时,相对于CT等线成像设各,OCT技术采用超级发光二级管(SLD)产生的红外线做光源,不会对人体产生电离辐射,是一种安全的、非侵入的成像诊断技术。而相对于MRI和超声,分辨率则大大提高。在0CT问世之前只有荧光造影来展示放射性视网膜病变黄斑损伤程度,和眼底荧光血管造影相比,0CT能更清楚的展示视网膜内囊肿和视网膜破坏,视网膜细胞损伤可被量化,视网膜厚度可被衡量，黄斑渗出物可以量化iH因此，近来OCT越来越广泛地被应用于各种视网膜病变引起的黄斑水肿的诊断、治疗及制定治疗方案。OCT可能仍然是一个对放射引起的黄斑水肿的早期检测和监测重要检查手段Horgan等‘9〕在局部放射治疗脉络膜黑色素瘤黄斑形态学改变的研究中提出以OCT为指导的黄斑水肿分级，共分为五级:1级，黄斑中心凹外非囊样水肿;2级，中心凹外囊样水肿;3级，中心凹内非囊样水肿;4级，轻到中度中心凹内囊样水肿;5级，重度中心凹内囊样水肿。这分级基于标准的OCT参考图像(图1)。放射性视网病变最早期的表现通常是黄斑水肿,Hαgan等的研究表明,通过0CT检测到的黄斑水肿可5个月早于临床其它检测手段检测出来的视网膜病变,放射引起的早期视网膜损害,即使在视敏感度正常的时候,黄斑中心凹轻微的增厚及早期的中心凹水肿也能通过0CT检测出来c通过0CT的检查发现,中心凹网膜厚度的增加跟视敏感度的下降有一定的关系,LuciaPdosi血”0∶等也报道过,0CT可用于预测有黄斑水肿患者的视敏感度c总之,放射性视网膜病变中继发于黄斑水肿的视力下降仍然是一个严峻的问题,0CT对于放射引起的黄斑水肿的早期准确的发现及对黄斑水肿新兴的治疗方法的指导起着重要作用。2.眼底荧光血管造影(ftlllclus且u0屺scelllangi-ography,FFA):1961年Novothy禾口Ahs首先把该技术应用于临床,主要用于脉络膜、视网膜及视神经病变的诊断,是日前眼底疾病检查、诊断的常用方法,对眼底病的诊断及鉴别诊断、指导眼底激光治疗、预后判定等具有重要意义。Hayreh等人证实放射性视网膜病变患者的视网膜所有微血管都会受到影响,并指出眼底荧光造影在明确微血管病理及展示血管灌注和张力变化方面有着重要作用cAm。aku等在一项研究中根据眼底血管荧光造影中微血管变化的程度和范围将放射性视网膜病变分为四级:1级,局限性的毛细血管关闭及临床微血管的无规律扩张;2级,毛细血管扩张、扭曲及梭形毛细血管是该期眼底血管荧光造影主要表现特征,同时该期患者眼底毛细血管出现荧光素渗漏而由此判断该期患者部分眼底微血管出现功能障碍;3级,微血管瘤数量增加,并且在视网膜无血管区域出现微血管瘤,出现功能障碍的微血管范围扩大,这一变化与临床上可见的眼底视网膜水肿及导致视力急剧下降的黄斑水肿紧密相关;4级,大范围的微血管出现功能障碍,内层视网膜缺血及由毛细血管功能障碍导致的黄斑囊样水肿,内层网膜缺血及毛细血管功能障碍促使大量新生血管的形成。这一分级对指导激光治疗放射性视网膜血管病变有重要意义。3.吲哚青绿血管造影:上世纪TO年代以来,以Flowσ和为代表的研究者们引人吲哚青绿血管造影(E-GA),ICGA是用EG为染料,近红外光或红外激光为激发光源,通过高速摄影或实时摄像并经计算机图像处理系统记录眼底尤其是脉络膜循环动态图像的一种技术，能直观、动态观察脉络膜循环，较清晰反映脉络膜结构和病变。Amoaku等曾对经过放射治疗的脉络膜黑素瘤患者中的16只眼进行ICGA检查，检查结果显示:在接受放疗的脉络膜区域出现进展性的血管闭塞，起初只涉及小血管慢慢侵犯到大血管。Midena等「25〕对经过放射治疗的眼眶肿瘤患者中的46只眼进行ICGA检查发现:在放射性视网膜病变区域的脉络膜毛细血管出现灌注不足及晚期出现脉络膜染色现象。Takahashi等2呀民道，脉络膜血管损害更常见且累及的区域比视网膜血管的损伤更重，脉络膜静脉可能在主要血管的阻塞后再通方面起到了更加重要的作用。综上证明放疗副作用不局限于视网膜血管而且会侵及脉络膜循环，因此我们可以运用ICGA检查直观、动态地观察接受放射治疗患者的脉络膜循环，较清晰反映脉络膜结构和病变并对出现异常患者的治疗方面起着重要指导作用。4.视觉诱发电位:视觉诱发电位(VisualEvokedPotential,VEP)是了解从视网膜到视觉皮层，即整个视觉通路功能完整性的检测。图形视诱发电位(PatternVisualEvokedPotential,PVEP)通过特定的棋盘格翻转模式分别刺激左、右眼在视觉皮层记录诱发电位(P100)。依据P100潜伏期和波幅分析，对损害程度、治疗效果及预后做出客观评估，是一种检测视神经亚临床损害的敏感手段。头颈部、眼眶、眼部肿瘤患者放射治疗后引起放射性视神经病变(RON)虽然少见，但这是一种不可忽视的并发症。VEP检测对放射性引起的视路早期损伤具有诊断意义，可表现为视觉诱发电位(VEP)潜伏期延长、振幅减低。视路前段放射性损伤患者在视力丧失前几个月即可出现VEP异常28'潘鼓等29一研究结果显示:鼻咽癌患者放疗后1,3,5年VEP异常的发生率为9.3%,66.1%,78.6%，其中54.5%的患者出现VEP异常的时间为放疗结束至放疗后14个月，而RON发生的高峰期在放疗后1218个月。说明VEP可以提供RON的早期诊断信息。其潜伏期延长较振幅减低更早出现。随着放疗完成后的时间延长。VEP异常更加明显。这也说明RON损伤是一种持续性的破坏。5.视野检查:19世纪中叶，vonGroenouw首先将视野检查引人眼科临床，报告了青光眼旁中心视野缺损和周边视野缩窄。视野检查常用于青光眼及中枢神经系统病变的诊断，接受放射治疗的头颈部、眼眶、眼部肿瘤患者出现放射性视神经病变(RON)等并发症时常常也会出现病理性视野表现。视野表现多表现为为象限性缺损、中心暗点、旁中心暗点，也可为双颖侧偏育及高位神经纤维束缺损。潘妓等29研究结果显示:28例患者56眼中有21例34眼(60.7%)出现病理性视野，其中13例(46.4%)出现双侧病理性视野，1,3,5年病理性视野的发病率分别为:30.4%,48.2%,60.7%oMeecham等，研究发现:患者在接受放疗后视野开始出现绝对暗点，但是患者视野的缺陷跟射线在视网膜的分布位置有关，并且这种缺陷通常由周边向中心进展，这些表明:接受放射治疗的患者出现病理性视野的种种表现常跟受射线照射损害的视网膜区域相关。虽然接受放射治疗的部分患者到一定的时期会出现病理性视野改变，但是这些改变往往出现的时间比较晚，视野检查不适宜用于放射性视网膜病变的早期筛查，但可以配合其它视功能的检查如VEP检查，VEP检查可以比较早的时间发现视神经损伤犯。小结:随着放疗技术的发展，头颈部、眼眶、眼部肿瘤患者放射治疗的5年生存率在不断提高，由于患者生存期的延长，放射治疗的晚期并发症也随之增多，严重影响患者生存质量，放射治疗导致的视网膜损伤是其晚期并发症，可以损害视力，严重者可导致失明，虽然结合患者的病史及放射治疗史，患者放射性视网膜病变的诊断并不困难，但是早期对该病的诊断仍是一个难题，放射性视网膜病变的早期确诊和及时的治疗，能有效的改善患者的视力，提升患者的生活质量，当今眼科检查方法诸多，在放射性视网膜病变的不同时期选择不同的检查手段对该疾病的诊断和治疗也至关重要，故我们应以提升患者生活质量为出发点，针对不同时期的患者选择不同的检查方式，尽早确诊并加于干预，改善患者的视力，从而提升患者的生活质量。参考文献Stallard HB. Radiant energy as(a)a pathogenic and(b)a therapeutic agent inophthalmic disorders[M].London:Pulman,1933.70.Stallard HB. Glioma retina treated by radon seeds[J].British Medical Journal,1936.962-964.Finger PT,Chin KJ,Duvall G. Palladium-103 ophthalmic plaque radiation therapy for choroidal melanoma:400 treated patients[J].Ophthalmology,2009,(04):790-6,796.e1.Krema H,Somani S,Sahgal A. Stereotactic radiotherapy for treatment of juxtapapillary choroidal melanoma:3-year follow-up[J].British Journal of Ophthalmology,2009,(09):1172-1176.Gragoudas ES,Seddon JM,Egan K. Long-term results of protonbeam irradiated uveal melanomas[J].Ophthalmology,1987.349-353.Haas A,Pinter O,Papaefthymiou G. Incidence of radiation retinopathy af ter high-dosage single-fraction gamma knife radiosurgery for choroidal melanoma[J].Ophthalmology,2002.909-913.Levy RP,Fabrikant JI,Frankel KA. Heavy-charged-particle radiosurgery of the pituitary gland:Clinical results of 840 patients[J].Stereotactic and Functional Neurosurgery,1991.22-35.Bianciotto C,Shields CL,Pirondini C. Proliferative radiation retinopathy after plaque radiotherapy for uveal melanoma[J].Ophthalmology,2010,(05):1005-1012.Egbert PR,Donaldson SS,Moazed K. Visualresults and ocular complications following radiotherapy for retinoblastoma[J].Archives of Ophthalmology,1978.1826-1830.Amoaku WM,Archer DB. Cephalic radiation and retinal vasculopathy[J].Eye(Lond),1990,(Pt 1):195-203.