基于颈椎骨龄定量分期法的安氏Ⅱ类Ⅰ分类错(牙合)畸形患者最佳矫形时机的探讨

对于安氏II类I分类错殆畸形患者的矫治，Bac-cetti等认为在青春发育高峰期到来或刚刚经过时用Twin-Block矫治器，比高峰期来临之前能获得更好的矫形效果。而生长发育是否具有高峰期，以及如何确定生长发育的高峰期，一直备受关注。由于颈椎骨形态在常规正畸检查的X线头颅侧位片中可观察到，避免了手腕骨片二次放射伤害，本课题组近几年来提出了颈椎骨龄定量分期法(CQVM)，达到对骨龄进行既定性又定量的分析。本研究将QCVM分期法应用于临床，对颈椎骨龄不同时期的上领发育正常的安氏II类I分类错殆患者采用Twin-block功能矫治器，观察矫治效果的差异，从而检验QCVM分期法的准确性，探讨安氏II类I分类错殆畸形的最佳矫治时机。材料和方法1.颈椎骨龄的计算方法QcVM分期法的公式及定量标准如一:颈椎骨龄=-4.13+3.57 X H4/W4+4.07 X AH3/PH3+0.03 X@2其中:H4是C4um到C41p-C41a连线的垂直距离W4是C4am到Coup-C41p连线的垂直距离AH3是C3ua到C31p-C31a连线的垂直距离PH3是C3up到C31p-C31a连线的垂直距离@2是第二颈椎基底部凹陷与颈椎体下缘所成的角度QCVM第I期:颈椎骨龄值<<1.7404;QCVM第II期:1.7404<颈椎骨龄值<<2.623 ;QCVM第III期:2.623<颈椎骨龄值<3.5199;QCVM第IV期:颈椎骨龄值>>3.5199 02材料来源随机选择2008年10月一2012年2月武汉协和医院口腔中心正畸科门诊接受正畸治疗的安氏II类I分类需要导下领向前的患者为研究对象，依据林久祥、陈莉莉等提出的QCVM分期法计算颈椎骨龄，根据颈椎骨龄将患者分为四组，分别代表生长发育高峰前期(加速期)组、高峰期组、高峰后期(减速期)组、结束期组。每组30例患者，共120例，年龄8.2-16.1岁，平均12.9岁。纳入标准:①磨牙呈远中关系，上领轻度前突或正常，下领后缩，前牙覆盖大于6 mm且下前牙排列基本整齐或只有轻度拥挤;②当下领前伸至对刃时，侧貌明显改善;③根据投影测量及模型分析ANB>50;④无拔恒牙史，无正畸治疗史，全身状况良好。每个病例在采用Twin-block功能矫治器治疗前后均拍摄X线头颅侧位片，并测量分析。所有患者及家长对本研究知情同意3  Twin-block矫治器的应用对纳入研究的120例患者在固定矫治之前，均采用Twin-block功能矫治器进行治疗，嘱患者每天佩戴14个小时以上，常规复诊，调磨矫治器，使磨牙建立中性或中性偏近中的咬合关系，功能矫治器疗程7个月。4面部标志点和测量项目(图1)面部标志点:S点，;N点;A点;B点;Go下领角的后卜点;Gn,颁顶点;Ar，关节点，颅底下缘与下领爵突颈后缘之交点;UI,上中切牙长轴;Ll,下中切牙长轴;SN平面;FH平面。5统计学处理矫治前后拍摄X线头颅侧位片，由操作者完成定点、描图和测量，进行治疗前各参数的测量分析。实验数据均以x+s表示，应用SPSSI6.0统计软件对资料进行分析。多组间的差异比较用方差分析，两组间的差异用t检验，以P <0.05为差异有统计学意义。结果120例患者经Twin-block功能矫治器治疗7个月后，QCVMI-IV期的患者面型均有不同程度的改善，面型突度变小，开唇露齿、唇肌紧张症状减轻，软组织颇部变厚，磨牙呈安氏I类或接近安氏I类关系。选择的角度测量参数中，SNA, SNB,ANB分别反映上领骨、卜领骨位置变化及上下领骨相对位置关系，U1-SN,L1-NB,U1-L1交角分别反映上下领切牙位置变化及土下领切牙相对位置关系，GoGn / SN代表下领平面的斜度及面部高度,Y轴角代表面部的生长发育方向。线距测量参数中，Go-Gn,Ar-Gn, Ar-G。分别代表下领体长、一卜领综合长及下领体高，前牙覆胎,覆盖代表上下前牙的相对位置变化。颈椎骨龄不同时期的患者，矫治后面型均有不同程度的改善，在QCVM I期、II期、III期，SNB,ANB,Ar-Gn等骨骼测量参数治疗前后有显著性变化((P <0.05)，治疗前后参数变化绝对值的顺序依次为:QCVM TI期>QCVM III期>QCVM I期>QCVM IV期。而LI-NB,U1-Li等角度测量参数在QCV'VI IV期变化较明显(P <0.05)。讨论大量研究证实，颈椎骨与手腕骨生长发育之间具有较强的相关性，这使应用颈椎骨的变化来评估生长发育具有可能性〔6-87。但是临床常用的颈椎骨龄划分法均以Lamparski图谱为模板略有增减进行颈椎发育分期，没有定量的标准，这会导致主观性较强，不同观察者之间误差较大。本研究所采用的QCVM颈椎骨龄分期法，是以当今国际上广泛公认的Fishman手腕骨龄分期法}9〕为金标准，通过对8^-18岁混合纵向的正常群体颈椎形态变化的特征进行研究，建立起来的简捷而可量化的颈椎骨龄分期新标准。本研究根据QCVM对8.216.1岁安氏II类I分类错殆畸形患者的颈椎骨龄进行准确分期，对4个时期的患者均采用Twin-block功能矫治器进行矫治。根据课题组前期的研究结果发现，下领骨在QCVM四期的相对生长速率无明显的性别差异「5」，故在本实验中没有再按照性别进行分组。SNA在QCVM I-IV期均无显著改变，SNB随着颈椎骨成熟逐渐变大，ANB随着颈椎骨成熟逐渐减小，治疗前后SNB,ANB在QCVM II期的改变最明显，而在QCVM I,III期也有明显变化，QCVM IV期变化较小，结果与Nanda 710〕报道的一致。ANB角的减小主要是由于下领的前移使B点前移所致，这说明下领在QCVMII期生长潜力较大。Ul-SN在QCVM I-IV期稍稍减小，说明Twin-block矫治器对上前牙有一定的内收作用。Ll-NB在QCVM I,II期治疗前后没有显著性变化，而在QCVM III,IV期显著性增加，说明在QCVMI,II期，导下领向前主要以下领骨前移为主，在QCVMIII,IV期下领骨前移同时伴有下领切牙的唇倾。这提示我们Twin-block导下领向前治疗下领后缩的最佳治疗时机是下领生长发育高峰期((QCVM II期)或高峰期来临之前。如果错过了最佳治疗时机，对于下领切牙直立的下领后缩患者，即使在QCVM IV期仍然可以采用Twin-block取得较好的矫形效果，利用下领骨前移和下前牙唇倾的共同效应改善前牙区覆胎覆盖。Ar-Gn,Go-Gn和Ar-G。在QCVM I-IV期均显著增长，且增长的速度与颈椎骨龄分期具有明显的相关性，QCVM II期>QCVM III期>QCVM I期>QCVMIV期。而颈椎骨龄I,II,III,IV期对应生长发育高峰前期(加速期)、高峰期、高峰后期(减速期)、结束期。本研究证明下领的生长在QCVM II期存在生长发育高峰，这与Franchi }"〕的研究结果一致。同时也说明下领垂直向和矢状向生长改建持续时间较长，即使在生长发育结束期仍有一定的生长潜力。本研究结果也进一步证明QCVM分期法在评估领面部发育阶段、预测下领生长发育潜力、探讨下领骨矫形治疗最佳时机方面的重要意义。参考文献Baccetti T,Franchi L,Toth LR. Treatment timing for Twinblock therapy[J].American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,2000,(02):159-170.Baccetti T,Franchi L,Cameron,CG. Treatment timing for rapid maxillary Expansion[J].Angle Orthodontist,2001,(05):343-350.Chen LL,Xu TM,Jiang JH. Quantitative cervical vertebral maturation assessment in adolescents with normal occlusion:a mixed longitudinal study[J].American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,2008,(06):720.1-720.7.Chen LL,Liu J,Xu T. Quantitative skeletal evaluation based on cervical[J].International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2010,(07):653-659.Chen LL,Liu J,Xu T. Longitdinal study of relative growth rates of the maxilla and the mandible according to quantitative cervical vertebral maturation[J].American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,2010,(736):l-8.O'Reilly MT,Yanniello GJ. Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae[J].Angle Orthodontist,1988.179-184.Hassel B,Farman AG. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae[J].American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,1995,(01):58-66.Baccetti T,Franchi L,McNamara JA Jr. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth[J].Angle Orthodontist,2002,(04):316-323.Fishman LS. Radiographic evaluation of skeletal maturation.A clinically oriented method based on hand-wrist films[J].Angle Orthodontist,1982,(02):88-112.Nanda RS,Ochoa BK. Comparison of maxillary and mandibular growth[J].American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,2004,(02):148-159.