一例罕见的眶部——颌下联合电击伤
发表时间：2014-03-18 浏览次数：818次
颌面部的电击伤在临床上较罕见,本例电击伤范围涉及眶部和颌下区,与常规烧伤相比,颌面部电击伤会造成深部组织烧伤从而使伤情更严重,伤后易出现感染等严重并发症,且因眶部电击伤损伤范围涉及到眼球,二期修复重建眶部形态较困难。
1病例报告
患者男,34岁,于2011年5月在家中午休时因触电跌至床下,头部夹在两床间隙,当时患者失去知觉,被人发现时右侧眶部、颧部及左颌下深度电击烧伤。伴神志不清,呼之不应。在当地医院急救后,伤后当天转至本院口腔颌面外科治疗。
临床检查:左侧颌下区肿胀,皮肤擦伤,表面渗血,创面约242.49999999999997px×20.150px大小。右眼眶部创面面积约为232.5px×362.5px,呈黑色,表面皮肤、皮下组织和肌肉已缺损,部分区域明显碳化,另外部分区域被痂皮覆盖,眼眶外侧壁暴露。右眼球凹陷,眼睑肿胀,瞳孔无法评估。后经眼科医师会诊受损右眼球形态完整且仍有光感,因此建议保留部分坏死眼球,以图保存良好的眼眶形态。CT检查:头颅及胸腹部CT检查提示未见明显颅内出血及梗死灶,胸腹部未见明显异常。右眼球形态完整。右眼球超声提示:右眼晶状体囊回声改变;右眼球视网膜脱离(图1)。
诊断:右侧眼眶部电击伤。
人院后第3天,患者左侧颌下区肿胀加剧,波动感明显,在局麻下行左侧颌下区脓肿切开引流术,之后每日用2%双氧水和碘伏溶液交替冲洗左侧颌下区。并用高渗生理盐水使右侧眼眶部创面行迅速干燥,在结痂溶解分离时期逐次去除痂皮,但效果不佳,2处创面感染均加重。人院10d后,在全麻下行右侧眶部、颧部及左侧颌下区清创术,清除除眼球外的其他坏死组织及痂皮,止血后反复清洗创面。4d后,2处创面再次感染,大部分创面被脓苔覆盖9小部分有红色肉芽组织长出,右眼球坏死范围扩大(图2)。眼科医师会诊后决定摘除眼球,再次于全麻下行右眼球摘除术+右侧眶部清创术,彻底清除炎性肉芽组织和有坏死迹象的组织,术后用聚乙烯酒精水化海藻泡沫覆盖创面,接16.625kPa负压吸引(VSD)装置[1]。1周后拆除创面负压引流装置,大部分创面已有新生肉芽组织长出,且创面缩小。继续更换敷料I周后,创面无感染化脓迹象,拟于全麻下行上臂内侧游离皮瓣转移术修复右侧眼眶部创面,并取左侧大腿内侧中厚皮片覆盖左侧上臂内侧皮瓣供区及左侧颌下区创面。
游离皮瓣设计与解剖:术前做动脉造影,确定右侧颞浅动脉正常,可以作为游离皮瓣的供区血管(图3)。根据右侧眼眶部创面的大小在左侧上臂内侧体表用美兰标记,按照美兰标记适当扩大切除范围,常规切取上臂内侧游离皮瓣。
血管吻合:组织瓣转移至右侧眼眶部创面后先与创缘缝合数针固定,采用组织瓣尺侧上副血管与右侧颞浅动脉行端端吻合。血管再通后对组织瓣彻底止血,引流并完全封闭创面。供瓣区两侧直接拉拢缝合,供区中间不能直接缝合者,取大腿内侧中厚皮片修复。
术后1周,右侧眼眶部皮瓣有少量渗出(图4A),左侧颌下区创面无感染(图4B)。患者半年后来我院复诊,皮瓣形态、颜色良好,创缘无渗出。
2讨论
由于患者对颌面部外形修复的要求日益提高以及颌面外科医师对处理颌面部电击伤的经验不足,迫切要求广大颌面外科医师掌握更高的电击伤处理技术。我们所报道的这例眼部电击伤,在规范颌面部电击伤的治疗程序上有一定的意义,主要体现在早期创面的处理和后期创面的修复上。
首先,我们在处理颌面部电击伤时要选择正确的创面处理方法。电击伤能导致深部组织结构的广泛坏死和感染[2]。皮肤深度烧伤后,组织损伤的病理变化由中心向外周可分为凝固带、淤滞带和充血带。凝固带的组织发生不可逆损伤;淤滞带组织损伤但未完全坏死,早期血流缓慢,处理不当很容易向凝固带发展;充血带一般不会向淤滞带发展。故烧伤早期的治疗应重点保护淤滞带,防止其向凝固带发展[3]。在本例电击伤治疗过程中,笔者早期对左侧颌下区血肿切开引流,并对右侧眼部创面行“干燥暴露与蚕食脱痂术”,即使用高渗生理盐水使创面迅速干燥,结成一层干痂,以减少病原菌的繁殖[4],但是效果不佳,加重了颌下区组织的感染坏死。主要是因为创面的干燥会加剧淤滞带向坏死凝固带的转化,继而加深创面,而笔者后期对两处创面行“清创切痂术”[4]但并没有立即覆盖创面,这种做法导致了创面的二次感染和继发坏死。故应在创面感染早期即行清创术,并及时覆盖创面,防止创面的继发感染和经久不愈。
其次,应注意初期清创的彻底性;Bailey等[5]在2011年报道过1例颅骨电击伤,提出任何“酶促清创法”或有名无实的保守清创都注定会失败,并最终延缓组织的修复重建过程。口腔颌面部血运丰富,一般的外伤清创术应遵循保守原则。但颌面部电击伤能造成深部组织的坏死,不同于颌面部其他种类的外伤的处理原则[6],清创不可保守。在本例右侧眶部电击伤的处理过程中,右眼球部分坏死,B超显示右眼球形态较完整,而右眼仍有光感,最终经眼科医师会诊后建议保留受损眼球。但后期右眼球仍不可避免的坏死,更侵及眶周组织,延长了治疗周期。这就提醒我们在处理眼部电击伤时,若眼球有坏死,应果断摘除。
另外,VSD技术对预防电击伤感染效果明显。该技术利用具有很强吸附能力的聚乙烯泡沫作为暂时皮肤替代物,然后在聚乙烯泡沫上接上负压吸引器。这样就能持续吸引出整个创面的分泌物。它能减少分泌物对创面的炎性刺激,破坏创面细菌的生长环境;能扩张创面的毛细血管口径,增加创面的血液循环[7],从而促进大面积创面愈合[8]。最后,在后期创面修复上,软组织皮瓣是修复深部电击伤最好的方法,带蒂皮瓣能达到较好的治疗效果[9],但是也有较多局限性,例如无法有效地覆盖创面,病人难以耐受等。而游离皮瓣则能有效地弥补以上的不足[10-11]。Karamursel等[12]研究发现上臂内侧皮瓣血供充分,颜色质地与面颈部皮肤相似,是理想的面颈部缺损修复皮瓣。在本病例中,患侧眼球因坏死摘除,选用的修复皮瓣不仅要起到覆盖创面、隔绝感染源的作用,更要恢复患侧眼眶部的基本形态。通过本例电击伤治疗发现:上臂内侧皮瓣有一定厚度,皮下脂肪能有效弥补患侧眼球摘除后遗留下来的空腔;皮肤颜色接近面部,使移植后的皮瓣不与眶部周围皮肤产生色差对比;且供瓣区隐蔽,切取后对供区功能影响不大,是修复眶部、颌面部电击伤的良好皮瓣供区。
