诊断性蜡型在CAD/CAM前牙美容性修复中的应用

随着生活水平的提高,以及患者对美学要求的日益提高,前牙美容修复技术被越来越多的人所重视。西诺德inlab技工室系统是一种CAD/CAM全瓷修复系统,生产加工迅速,结果精确,尤其适用于一些复杂或患者对前牙美观要求较高的高端需求病例[1-3]。本文对我院修复科近年来的一些需要进行前牙美容的患者,进行诊断蜡型的设计合并CAD/CAM全瓷修复设计,观察其疗效,为诊断蜡型在美观要求高患者中的运用提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选自2010年1月-2010年12月在我要求进行前牙美容修复的患者115例,其中男43院修复科例,女72例,年龄21~47岁。

1.2材料

牙色模拟蜡(松风,日本),氧化锆材料:Sirona inCoris ZI(Sirona,德国),饰瓷材料:VitaVM9(Vita,德国),排龈线:Ultrapak(Ultradent,美国),A类硅橡胶印模材:Silagum(DMG,德国),粘结剂:Variolilnk Ⅱ (Ivoclar Vivadent,列支敦士登),CAD/CAM光学印模采集系统:Sirona inEos,CAD/CAM切割系统:CEREC inLab,设计软件版本:CEREC SOFTWARE UPDATEWERSION3.8O(Sirona,德国),暂时性修复材料(DMG珞赛特临时冠桥修复材料,德国)。

1.3制作过程

1.3.1制取研究模型 对模型进行修整,去除多余石膏废边,保证殆平面与石膏底座平行及咬合关系稳定。

1.3.2预各研究模型 如遇基牙过突需要内收,伸长牙、倾斜牙等需要修改过突外形者,选用适当型号的车针,在唇舌侧根据患者将来永久性修复体外形位置进行石膏模型制各。

1.3.3制作诊断性蜡型 常规涂布分离剂,第一层滴注约0.2mm厚不透明层牙色蜡(用于遮住石膏底色),然后加牙体层蜡,恢复整个牙体的大致外形,可根据患者的年龄对牙体层蜡均匀回削,并留出3~5个指状发育沟,为釉质层蜡预留空间。釉质层蜡可使整个蜡牙呈现牙体逼真的半透明效果,在每层蜡的滴注过程中,需注意把握好蜡的流动性及控制好蜡温,防止三层蜡之间融合致整体失去层次感,针对患者的一些个性化牙体特征(如白垩斑、氟斑牙、颈部深黄等),可进行着色模拟。蜡型雕刻完成后,抛光,脱模,检查蜡型边缘是否完整,外展隙的形态、邻接点的位置是否合适。

l.3.4过渡性修复体 医生与患者共同评价蜡型在口内的修复效果并进行修改。经患者同意后牙体预各,翻制硅橡胶印模罩面,制作过渡性修复体,各用。将硅橡胶罩面纵向剖开,检查基牙预各磨除空间是否足够,牙体制各完毕,取模,采用VITA 3D MASTER比色板选色,暂时性粘固过渡性修复体。

1.3.5修复体制作、试戴和完成 在工作模型和诊断蜡型表面薄薄的喷一层二氧化钛粉,使其形成均匀平滑的反射表面。通过CEREC InEos先采集工作区模型的三维数据,然后选择0dussion程序扫描诊断蜡型,扫描区域包含至少一个前后邻牙,通过对两者三维数据进行拟合,为后续支架设计提供重要的参考标准,系统自动生成与诊断蜡型相同的虚拟修复体外形,通过CerecinLab V3.80软件Rcduccd模式对虚拟修复体外形进行回削并设计出支架所需的边缘/轮廓线条,利用系统提供的修改工具对内冠的位置、形态、高度或厚度进行调整,以利于保证饰瓷的厚度为1.0~1.5mm,在预览界面检查设计完成的支架,如必要再返回修改原来的设计。选择大小合适的Sirona inCoris ZI瓷块固定在切割元件夹具上,输人瓷块的条形码系统自动计算其特定的放大率,按照固有的程序切削瓷块成形,根据不同支架大小耗时约15~60min,清洗,结晶,上饰瓷,经打磨、抛光、上釉后在口内试戴,采用Varolink Ⅱ树脂粘结系统粘结,完成修复。

1.4观察和评估

在修复体粘固后一年半,对修复体进行随访,观察和评估。评估有另外的两名临床医生共同进行。观察和评估的内容参照改良的美国公共卫生署标准(Modified USPHS eriteria)[4],包括以下几个方面(表1)。

1.5统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学处理。结果数据使用X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果 

115位患者中,21例对蜡型提出较大的调改意见,54例提出较小的调改意见,35例无任何修改,5例因诊断性蜡型唇侧过突不能满足患者要求,且患者不愿进行根管治疗,转正畸治疗。最终全瓷修复体试戴时,78位患者无任何修改,32位患者极少量的修改(颜色外染色),临床检查边缘密合,颜色协调,患者对最终修复效果满意。110例患者一共进行了137例前牙CAD/CAM全瓷冠的修复。通过制作诊断性蜡型完成全瓷修复的患者,粘结结束后(基准点)和18个月后由非经治医生进行观察评估,详见表2。颜色匹配、完整度、边缘适合性和牙龈状况在基准点和第18个月时没有统计学差异。

3典型病例

患者,女,31岁,上颌双侧侧切牙根管治疗术后变色,且略舌侧倾斜,要求CAD/CAM二氧化锆全瓷冠修复,改变颜色同时尽量纠正牙齿舌倾。图1~3为该患者的治疗过程,修复后患者对牙齿的颜色、外形以及突度满意。在18个月回访时,检查患者各项指标都为优秀。

4讨论

对于一些患者的前牙特殊个性化要求及医生的设计思路,医生语言描述及设计单书写难以让技师制作修复体有具体的标准,导致患者对最终修复体不满意,义齿返工。因此临床医生应该了解常用的美学参数,以求在临床工作中能够全方位多角度的进行美学修复的设计,积极引导患者以获得对美学效果的认可[5],通过诊断性蜡型让患者直观的感受到预期修复的效果,提出除颜色外的具体的个性化细微要求(如长度、中线、突度、对称性等)做出修改[6].

采用仿型加工技术制作前牙氧化锆全瓷修复体,即首先在殆架上制作诊断蜡型,询问患者主观满意度,使患者对修复的最终美学效果有一定的预见性,得到患者认可后以诊断性蜡型为指导根据患牙颜色深浅、殆力大小等进行规范化牙体预各,取模,再通过hEos采集工作模型和诊断蜡型,将两者数据拟合以确定修复体的形态和位置,采用Rcduced程序对修复体进行“虚拟回削”从而得到咬合、邻接厚度合理的支架外形,最后用CcrccinLab系统加工得到可预见性的修复体,整个流程既精确、可控,又兼顾了高效的原则,一些对预期修复效果期望值很高的患者,对于其美容修复的具体要求,临床医生应正确把握并结合专业知识,与患者进行充分的沟通,诊断性蜡型的制作将医患审美认同度的差异降到最小限度,避免了因沟通不足导致的医患矛盾。在某些基牙倾斜、扭转时,为获得共同就位道,势必造成牙体切削量较多,活髓预各时穿髓机率升高,因此,在开始治疗之前,应对所有基牙作出合理的预期设计,制作诊断性蜡型,以免出现术后并发症。

既往报道氧化锆全瓷冠崩瓷或者氧化锆基底冠本身的崩裂比例较高[7],本研究137例修复体经18个月的观察,均未有氧化锆支架折断或饰瓷崩瓷现象发生。这可能与我们的制作工艺有关系,通过先制作诊断蜡型采取⒊r。na inEos计算机印模采集系统获取工作模型与诊断蜡型的三维数据,对诊断蜡型进行虚拟回削处理后制作内冠,不仅达到了最佳的边缘精确度,还保证了饰瓷空间的足够与均匀一致,从而使得制作出的最终修复体获得与诊断性蜡型近似的外形,充足而厚度均匀一致的饰瓷空间也保证了永久性修复体的强度,减小了崩瓷产生的几率,提高了远期临床成功率[:1。还有可能我们实验中的病例都为前牙,全瓷冠本身所受咬合力较轻,崩瓷可能性较低。当然我们还需要进行更长时间的观察来评估我们二氧化锆全瓷冠的生存率。我们实验中发现有基牙牙龈在18个月时出现了炎症,经检查发现是由于树脂粘结剂没有完全清理干净,刺激牙龈所形成。这提示我们临床医生在粘结过程中需要仔细去除多余的粘结剂,防止形成人工牙结石刺激牙龈。

通过将传统的口腔修复体设计与制作和先进的计算机辅助设计与制作两者相结合,为患者提供了具有个性化几何形态、颜色效果、生理功能的口腔修复体。这一过程的使用为修复临床和技术室提供了丰富的应用价值,它具有较大的发展空间和应用前景,值得推广。

[参考文献]

[l]Ttoediger M,Gersdorff N,Huels  A,et al.Prospective evaluation of zirconia posterior flxed pania1 dentures:four-year clinical results[J]Int J Plt,hodont,2010:23(2)：141-148

[2]毛勇,高媛,王忠义,等计算机辅助设计与辅助制作全瓷冠的八年临床随访[J]中华口腔医学杂志,2008,侣(I2):752-753

[3]葛登峰,邱宏亮CAD/CAM氧化锆全瓷冠联合玻璃纤维桩的临床应用研究[J]口腔医学,2010,30(4):213-216

[4]Palanlappan S,Eken L,Lijncn I,e扌oJ Three△ear rand°mised clinical trial to cvaluatc the cIinicaI pelfomancc,quantitative and qua1itative wear p扯℃ms tlf hybⅡd c。mp∞ite reqtomtllDns[J⒈Clin 0ral Invest,2010,14(4):441-458

[5]石亚红,王革美容修复满意度的影响因素及临床美学指导[J]国际口腔医学杂志,2011,38(5):603-605.

[6]赵三军,吕尧诊断蜡型在前牙美容修复中的应用[J]实用口腔医学杂志,2010,26(5):695-698.

[7]sundh A,Sjogren G.A comparison of flacture strength of yttrium-oxidepanially-stabilized zirconia ceramic crowns with varying core thickness, shapesand veneer ceramlls[J]J Olal Rehabil,2004,31(7):682-688.

[8]Ⅴult von steyem P,Cadson P,Nilner K A11△eramk flxed panldl dcntures designed c。rding to the DC-Zirkon technique A 2~year cliI1ical吱udy[J]J Oral Rehabil,2005,32(3);180-187.