应用釉质成形预防性树脂修复年轻恒牙畸形中央尖的临床观察

畸形中央尖好发于亚洲人群,表现在为磨牙的殆面出现突出的牙尖。其最外层结构为釉质,下方为牙本质层,内含纤细髓角。牙齿萌出后不久,突出的牙尖易发生磨耗和折断,导致牙髓继发感染等并发症,牙根未发育成熟的年轻恒牙牙髓感染的治疗效果不确切,且剩下牙根容易发生根折。此外,畸形中央尖还可以导致咬合干扰,致使对颌牙萌出不全、移位、扭转等。因此,对于畸形中央尖,预防折断胜于治疗。随着技术和材料的进步,治疗选择也在不断变化。本研究采用釉质成形预防性树脂修复法(即树脂加固法)对临床已萌出但未达到咬合平面的年轻恒牙畸形中央尖进行预防性处理,并与一次性磨除畸形中央尖间接/直接盖髓后树脂修复法进行比较,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2010年1月-2011年5月到沈阳市第五人民医院口腔科就诊的畸形中央尖患儿。纳人标准:双侧下颌前磨牙均已对称性萌出,未达到咬合平面,畸形中央尖高耸,但无折断或磨损痕迹,临床无任何主观症状。共20例,其中男6例,女14例,年龄9~12岁,共62颗患牙。分为两组,随机选择一侧牙齿为釉质成形预防性树脂修复组,对侧牙齿为一次性磨除后树脂修复组。

1.2方法  

釉质成形预防性树脂修复组:用抛光杯和小毛刷彻底清洁牙齿表面及窝沟,金刚砂车针轻轻打磨中央尖周围牙釉质表面,吹干,酸蚀20s,冲洗,用气枪轻吹5s,涂粘结剂(3M公司,美国),光照,将适量光固化复合树脂(3M公司,美国)充填于畸形中央尖周围窝沟处,使充填树脂高出中央尖1mm,周围按牙面形态进行覆盖,如“金字塔”状(图1),光照固化。修整外形,并调殆、抛光。

一次性磨除畸形中央尖间接或直接盖髓后树脂修复:局麻下一次性磨除高耸的牙尖,制各洞斜面,无菌生理盐水冲洗,无菌棉球拭干,用氢氧化钙制剂Dycal间接或直接盖髓,光固化复合树脂修复。所有治疗均在患儿家长知情同意下进行。在治疗后的1、3、6个月复查,之后每隔半年复查,检查树脂磨损和咬合情况,拍摄Ⅹ线片观察患牙的牙根发育情况。嘱如有不适及时复诊,对出现症状的年轻恒牙根据其具体情况进行牙髓切断术或根尖诱导成形术,对根尖发育完成者进行根管治疗。

1.3疗效评价标准

成功:无任何自觉症状,咀嚼功能正常;牙冠色泽同正常邻牙,无叩痛和异常松动度,牙齿继续萌出,树脂未脱落,但可有正常磨损;Ⅹ线片示牙周膜间隙正常,根尖周无阴影,牙根继续发育。

失败:树脂脱落;牙冠变色;有冷热刺激痛或咬合痛;叩诊不适或叩痛;牙齿松动;Ⅹ线片见根尖周膜增宽或出现阴影,牙根停止发育。出现上述之一者记为失败病例。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS15.0软件进行统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。两种方法的成功率比较采用配对X2检验。

2结果

釉质成形预防性树脂修复组未发现有失败病例;一次性磨除间接或直接盖髓后树脂修复组的31颗牙中有4颗失败,成功率为87.10%,表现为2颗树脂脱落,2颗出现牙髓炎症状。经X2检验,树脂加固组与磨除后盖髓组的临床治疗成功率在统计学上无显著性差异(X2=2.25,P>0.O5)。

3讨论

畸形中央尖是在牙齿形成的钟状期,部分内釉上皮和其下方的牙乳头外胚间充质细胞折叠深入成釉器的星网状层异常增殖而形成[1]。多见于前磨牙,通常双侧对称性发生,女性多发[2]。本临床研究中男性患儿与女性患儿之比为3∶7。畸形中央尖的牙髓组织学切片显示没有牙髓伸入畸形牙尖的病例仅占10%,有70%的病例都有牙髓伸入。文献报道畸形中央尖的高度最高可达3.5mm[3],因此患牙萌出后,极易出现与对颌牙早接触,咬合外力使突出的牙尖易发生磨耗和折断,直接暴露髓角或细菌通过薄层牙本质造成牙髓感染,所以临床医生能够在牙齿萌出后及时识别并预防年轻恒牙畸形中央尖折断,以阻止其发展到病理阶段、避免复杂的牙髓治疗是非常重要的。

有学者建议将畸形中央尖分为6种类型[4]:①牙髓正常,根尖孔闭合;②牙髓正常,根尖孔未闭合;③炎症牙髓,根尖孔闭合;④炎症牙髓,根尖孔未闭合;⑤牙髓坏死,根尖孔闭合;⑥牙髓坏死,根尖孔未闭合。本研究对象为其中的第二种类型,即根尖孔未闭合的年轻恒牙,其畸形中央尖尚未折断或磨耗,牙髓正常。临床上在与对颌牙无咬合接触的情况下即早期发现,处理牙面后,直接用光固化复合树脂逐层覆盖至中央尖和附近的牙面。要求患者定期复查,监测萌出过程中的咬合及树脂磨耗情况,做必要的调殆或在磨耗明显处进行树脂“再加固”,持续复查到根尖孔闭合。复查时需要结合影像学检查,来评估由于畸形中央尖下方继发性牙本质形成而出现的髓角退缩情况。髓角退缩是因为随着时间的延长,成牙本质细胞分泌沉积了继发牙本质的增龄性改变。在畸形牙尖牙本质上酸蚀并覆盖树脂材料,能刺激修复性牙本质形成,髓角逐渐退缩。当达到咬合平面并且继发性牙本质形成足够厚度时,可以将畸形中央尖降至正常殆平面。

过去常采用的畸形中央尖分次磨除法,其效果不确切[5-7]。国内有学者报道,对前磨牙畸形中央尖患儿30例共54颗患牙采用一次磨除后盖髓充填法和多次少量磨除法,随诊观察1年,一次磨除法组治疗成功率为93.1%,多次磨除法组成功率为72.0%,二者差异有统计学意义[8]。采用多次少量磨除法失败病例较多,可能的原因有:①多次磨除过程中物理性刺激引起牙髓病变;②畸形中央尖高耸的髓角可能会延伸至釉牙本质界,磨除过程中有潜在露髓风险而造成牙髓感染[9];③磨除时间间隔内产生的修复性牙本质不足。

国内外有学者提出采用窝沟封闭的方法来加固突起的牙尖[9-10],认为此法即可一次完成,又可尽量少破坏牙体组织,但是窝沟封闭剂的抗咀嚼强度不够是这种预防手段的最大缺点。

本临床研究选取的是口腔内对称性发生的畸形中央尖患牙,在同一对象口腔中分别采用两种预防折断方法进行观察,避免了患者偏倚。1年的随访结果表明应用釉质成形预防性树脂修复方法未出现树脂脱落、牙髓病变等情况,一次性磨除畸形中央尖间接/直接盖髓后树脂修复法有2例出现牙髓病变,2例出现树脂脱落。因为年轻恒牙的血运丰富,抗感染力强,可采用一次性磨除畸形牙尖后施行直接/间接盖髓术,以促进修复性牙本质的形成,但其缺点是对牙体组织的破坏较大,结果也并不确定,还有可能导致根管钙化。对于露髓处进行直接盖髓术可能对本来正常的牙髓造成不可预知的损害,因此我们认为这种措施不具有严格意义上的预防性。造成一次性磨除法失败的可能原因有:磨除过程中的物理性刺激和树脂修复材料的化学性刺激引起牙髓不可逆性损伤;磨除高耸的畸形中央尖后有微小露髓点而未被肉眼观察到,盖髓操作过程中未做到严格的无菌操作;患儿术后未遵医嘱、进过冷过热饮食而刺激牙髓等。而本研究采用的釉质成形预防性树脂修复畸形中央尖有以下优点:①不需更多的机械性牙体预各,几乎不损伤牙髓;②树脂对畸形中央尖起到加固的作用,二者通过咀嚼发生慢性自然磨损,促进修复性牙本质的形成,保护牙髓;③与局麻下进行一次性磨除法相比,釉质成形预防性树脂修复操作简便,没有严格的无菌条件要求,减少就诊次数。

综上,早期发现畸形中央尖患牙,并在其未达咬合平面之前应用釉质成形预防性树脂修复,可以有效预防畸形中央尖的折断,保证其牙根正常发育。

[参考文献]

[1]0eh1ers F The ttlberclllated plemolal[J]Dent Plac Dent Rec,1956,6(5):144-148.

[2]葛立宏.儿童口腔医学[M]4版北京:人民卫生出版社,2012:74.

[3]Palmer M Case lepons°f evaglnated。d。ntomes in cauca“ans[J]0ral Su喟Olal Med Oral Pathol,1973,35(6):772-779.

[4]Levltan ME,Himel VT Dens evaginatus:Iiteratu1e review,pathophyslologv,and comprehmsive treatlnerlt regimen[J]J EIldod,2006,32(1):1-9.

[5]Stecker s,Diangelis A Dens evaginatus，litrgnosc and treatmellt challenge[J]J Am Dent Aqqoc,2002,133(2):190-193.

[6]史骥斌,张俭,丁丽萍感染型畸形中央尖经根尖诱导成形术治疗的临床评价[J⒈口腔医学,012,32(12):759-760.

[7]张恒联80颗前磨牙畸形中央尖的治疗体会[J⒈口腔医学,2008,28(l):30.

[8]王代丽,徐龙博青少年前磨牙畸形中央尖30例临床治疔体会[J]中国实用口腔科杂志,2011,4(2):123-124.

[9]Bazan M,Dawson L Protection of dens evaginatus with pIt and fls-sure sealant[J]ASDC J Dent Child,1983,50(5):361-363.

[10]张苹,张琼,徐树森窝沟封闭剂应用于畸形中央尖预防性治疗的探讨[J]实用预防医学,2006,13(5):315-316.