热牙胶技术在下颌第二磨牙牙周牙髓综合征中的治疗观察

　　作者：周磊,臧艳君,刘明宏,孙德刚　　作者单位：青岛市口腔医院，山东 青岛

　　【摘要】目的：观察热牙胶根充技术在下颌第二磨牙牙周牙髓综合症中的的疗效，为临床治疗提供依据。方法：患牙周牙髓综合征的下颌第二磨牙143例，C形根管56例，C形以外根管87例，随机分为两组， 实验组行超声荡洗根管并用热牙胶垂直加压根充和牙周系统治疗的联合治疗，对照组行常规根管治疗术和牙周系统治疗的联合治疗，观察治疗后1年的临床疗效。 结果：1年后C形根管热牙胶组成功率96.55%，冷牙胶组成功率74.07%，实验组和对照组差异显著(P<0.05)。结论：在下颌第二磨牙C形根管牙周牙髓综合症中超声荡洗根管并用热牙胶垂直加压充填法优于冷牙胶侧压充填法，效果明显，并能有效促进根尖周及牙周组织的愈合。

　　【关键词】 热牙胶;牙周牙髓综合征;下颌第二磨牙

　　Abstract：Objective： To evaluate the clinical efficacy of thermal gutta percha root canal treatment of mandibular second molar in endodontic-periodontal syndrome. Methods：143 mandibular second molars were diagnosed as endodontic periodontal syndrome with C-shaped root canal 56 cases and other 87 cases randomly divided into two groups： the experimental group added hot gutta vertical with ultrasonic technique， and the control group added cold gutta-side. Both groups were treated with periodontic treatment， and the clinical effects were observed.Results：After one year's treatment， the success rate of the experimental group was 91% with C-shaped root canal， while the success rate of the control group was 74.07%.There were clear differences between the two groups.Conclusion：Hot gutta-percha technique with ultrasonic technique is better than lateral compaction technique in the treatment of endodontic-periodontal syndrome with C-shaped root canal， which can effectively promote the healing of periapical and periodontal tissue.

　　Key words：hot gutta-percha; endodontic periodontal syndrome; mandibular second molars

　　根管充填不严密，使微生物及其代谢产物通过充填后存在的微渗漏进入根尖周组织是根管治疗失败的主要原因之一，牙髓组织和牙周组织之间在解剖上存在大量交通途径，两者各自的感染和病变通过这些途径，可以相互影响和扩散而发生联合病变，这也是多数患者失牙的重要原因之一[1]，下颌第二磨牙由于C形根管的存在使其临床诊断和治疗都较困难。我科自2008年起开展超声荡洗根管并用热牙胶垂直加压根充和牙周系统联合治疗下颌第二磨牙的牙周牙髓综合征，取得了良好的临床效果。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般资料

　　病例选自2008—01～2011—01来本院原发性牙髓根尖周病继发牙周病的下颌第二磨牙牙周牙髓综合征患者。其诊断标准为：①患者牙髓无活力或其活力异常;②患者的牙周袋和根分又区的病变局限于个别牙齿;③患者的根尖周病变的连接牙周骨质被破坏呈烧瓶形，而邻牙的牙周基本正常或病变轻微。

　　需排除下列情况之一者：①单纯的牙周炎，无牙髓炎、根尖周炎;②单纯的牙髓炎、根尖周炎，无牙周炎;③重度牙周炎需手术治疗者，或者无保留价值者;④根管内钙化，无法进行根管治疗者;⑤不能按时复诊者;⑥影响治疗的全身性疾病：如严重的心脏病、高血压病、糖尿病、甲抗、艾滋病等。

　　收集符合上述条件的患者136例，男70例，女66例，年龄40～65岁，共143颗患牙，其中C形根管56例，C形以外根管87例。C形根管诊断及分类标准： 依据术前牙片、开髓后根管口形态、10#K 锉根管探查3 种方法确定C形根管。C形根管 X 线片分型：锥形融合牙根：39 例，近远中独立牙根：17 例。根据Melton标准，将其分为三类：第一类6例，C形表示根管连续似字母“C”形，近、远中根管口连接呈连续的弧形;第二类39例，分号形，表示根管形态被牙本质分隔开来;第三类11例，分离形，表示有两个或更多的分散独立根管，但根管口之间有带状沟相连。将3类C形根管随机分组，热牙胶垂直加压根充组(实验组)29例，冷牙胶侧压根充组(对照组) 27例。C形以外根管随机分组，实验组44颗，对照组43颗。并于治疗后1年成功回访。

　　1.2 器械与材料

　　热牙胶根管充填系统，E&Q牙胶棒(美塔生物材料株氏会社，韩国); K3机用镍钛锉(SybronEndo，美国); P5超声仪(必兰，法国);Propex2型根测仪，根管治疗机，AH plus根管封闭剂，06锥度牙胶尖(登士柏，美国);17% EDTA糊剂(派力登，美国)。

　　1.3 方法

　　术前常规拍X线片，了解患牙根尖周病变和牙槽骨吸收情况，进行临床常规检查和诊断，先行牙髓治疗，开髓拔髓，根测仪确定长度，治疗时用机用K3锉进行根管预备，3%双氧水和生理盐水冲洗根管，纸尖干燥，氢氧化钙消毒，暂封一周，复诊时待封的纸尖无臭味无渗出。

　　实验组在根管内导入EDTA糊剂，3%的次氯酸钠超声荡洗根管2min，在根管内作1～2mm上下提插和旋转运动，0.9%生理盐水荡洗lmin (用橡皮障)，纸尖干燥;选06锥度牙胶尖做主尖试尖，拍片确定，将牙胶尖尖端剪去1mm备用，选择垂直加压器伸入根管内比工作长度短5mm，选择E&Q笔尖伸入根管内比工作长度短6mm;将牙胶尖蘸少量AH plus插入根管内就位，启动E&QPLUS热牙胶根管充填系统，笔尖温度设定为220℃，枪温度设定为160℃，枪内装好E&Q牙胶棒;先将笔尖点击加热，切去根管口外多余牙胶尖，再连续加热插入根管内到笔尖设定的工作长度，停止加热10秒，点击拿出笔尖，迅速垂直加压到设定的工作长度，完成根尖1/3封闭，拍片确定;将枪针插入根管内中l/3，分次注入流动的热牙胶，垂直加压回填，直到充满根管口，拍片确定，暂封。

　　对照组采用冷侧压法用06锥度牙胶尖AH plus糊剂加进行根管充填，拍片确定，暂封。　　全部病例根管治疗术后2～3周，进行系统的牙周治疗，包括龈上洁治、龈下刮治、袋内冲洗上药、调牙合等。根管治疗术由同一名牙体牙髓科医师完成操作，牙周治疗亦由同一名牙周科医师完成操作。治疗后半年及1年随诊复查，并记录1年后的治疗效果。

　　1.4 疗效评定标准

　　所有患者根据治疗前后自觉症状，根尖周牙槽骨吸收、盲袋、牙齿松动度进行比较。分为： 显效：主观症状消失或明显减轻;牙周袋探诊深度接近或恢复到正常值;牙周探诊不出血;X线片示牙槽骨有重建，根尖周病变已消失或基本消失，能正常咀嚼食物。 好转：主观症状减轻;牙周袋探诊深度降低lmm以上但不足2mm;牙周探诊不出血;咀嚼功能有所改善;X线片示原有病变未见明显变化。 无效：有主观症状，牙周袋加深，牙齿松动度较术前无变化，不能行使咀嚼功能， X线片示骨吸收破坏区扩大。 显效及好转均属于有效病例，随访期限为1年。

　　1.5 统计方法

　　采用SPSS12.0软件进行统计学分析，两组间的结果比较采用χ2验检，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　表1 两组病例C形根管根充效果1年后比较表2 两组病例C形以外根管根充效果1年后比较　　分析：表1实验组有效率为96.55%，对照组有效率为74.07%，两组有显著性差异(χ2=4.08，P<0.05)，说明C形根管热牙胶组治疗牙髓牙周综合征的成功率高于冷侧压组。表2实验组有效率为97.73%，对照组有效率为93.02%，无显著性差异(χ2=0.287，P>0.05)。部分根充临床图片展示如下：

　　3 讨论

　　牙周牙髓综合征是指牙周和牙髓的感染同时或相互影响一颗牙齿，使之受到双重实质性损害，因此临床表现既有牙周病的特点，又有牙髓病的特征，诊断和治疗有一定的难度[2]。这是由其解剖因素造成的，牙髓与牙周组织均起源于中胚叶组织，有密切的组织联系，成为生理与病理状况相互影响的基础[3]。对牙周牙髓综合征的治疗，应积极处理两方面病变，彻底清除感染源。所以对原发性牙髓根尖周病继发牙周病的牙周牙髓综合征患者，应进行完善的根管治疗。

　　根管治疗强调彻底清理根管内感染源和对根管系统的严密充填，根管充填后存在的微渗漏越大，治疗失败的可能性就越大。下颌第二磨牙C形以外根管可根据实际根管数进行预备，预备过程相对简单。C形根管形态不规则，存在弧形或带状峡区，即使在根管口处表现为连续的C形，在根管中部和根尖部位可能分为2个或3个根管[4]，因此通常不能当作1个根管进行预备，需要对根管系统仔细探查，从根管口的两端和峡区中部进行预备。这种多点预备的方法不仅能避免遗漏根管，还可使整个根管系统得到更彻底的清理和更好的成形效果，利于充填材料更好地封闭峡区和不规则部位。本文实验组采用K3机用镍钛锉预备根管，在根管口两端用0.06锥度的锉，在峡区薄弱部位用0.04锥度的锉，避免对薄弱区的过度切削。另外，由于峡区存在大量坏死组织和牙本质碎屑，单纯机械预备很难清理干净，使用小号锉及大量次氯酸钠结合超声冲洗是彻底清理峡区的关键[5]。本文实验组采用次氯酸钠和EDTA溶液进行冲洗，次氯酸钠液可溶解感染物质和坏死组织，杀灭根管内微生物，EDTA液可溶解钙化组织，乳化牙本质碎屑，开放牙本质小管，二者结合还可去除牙本质玷污层[6]。根管超声技术可更好预备根管，有效清理根尖区根管壁上细菌。大锥度镍钛机动器械与根管超声仪结合使用，利于消除感染根管内细菌，减少根管治疗术后出现的疼痛、肿胀[7]。

　　在根管充填方法的选择上，对于C形以外根管，侧向加压充填法和垂直加压充填法均能达到良好的效果。而C形根管由于峡区形态不规则，如果用侧向加压充填法进行充填，很难将峡区充填严密。这是由于冷牙胶在常温下质地较硬，在机械挤压的作用下不易变形，与根管壁的适合性差，在根管下段封闭剂的比例较大，被形容为牙胶泡在封闭剂的海洋中[8]。为避免穿孔的发生，C形根管的峡区在预备时不可能足够敞开，侧方加压针也不易进入到峡区很深的位置，采用侧方加压充填技术往往很难致密充填根管的峡区。而热牙胶充填法可通过对根管内的牙胶分段加热使之软化，再用垂直加压器压紧牙胶，将加热软化的牙胶挤入峡区及不规则区，使牙胶能更紧密接触根管壁，更好地适应根管壁表面，对峡区和不规则区的充填比侧方加压和机械挤压效果好。在良好的根管预备的基础上，充填效果好于侧向加压充填法[9]，取得了良好的近期疗效，其远期疗效有待进一步观察。

　　系统的牙周治疗是保存患牙的关键，全身用药和局部用药结合治疗;有咬合创伤应调整咬合使力分布均匀，有利于骨再生和牙周膜重新附着。在牙髓、牙周两方面疾病治疗的同时进行口腔卫生保健指导，保持良好的口腔卫生习惯是治疗成功的关键一环。 在临床上需拔除患牙的病例，大多是患者不配合或放弃治疗所致。因此笔者认为要提高牙周牙髓综合征的临床疗效，除必须进行包括完善的根管治疗和牙周治疗的联合治疗外，对于牙周病变严重者，还需取得患者的配合，坚持定期的牙周检查与治疗。

　　【参考文献】

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