对上颌骨骨折口内切口的探讨
发表时间：2012-09-18 浏览次数：769次
作者：赵国虎 作者单位：山西省人民医院，山西 太原 030012
【摘要】 目的：分析和探讨上颌骨骨折内固定手术口内常规切口的适应证和禁忌证。方法：将合并有腭部软组织损伤的上颌骨骨折患者随机分为水平切口组和垂直切口组，术后观察局部缺血及切口愈合情况。结果：水平切口组6 例出现局部缺血，切口愈合欠佳;垂直切口组未出现局部缺血现象，切口愈合良好。结论：上颌骨内固定常用的口内前庭水平切口，必须是在确定腭部软组织血运良好的前提下才可以使用。
【关键词】 上颌骨骨折;腭部软组织损伤;缺血
随着颌骨骨折坚强内固定理论的普及，上颌骨骨折采用切开复位金属接骨板坚强内固定的手术治疗越来越多。上颌骨骨折手术切口，常规选在唇颊沟与牙槽嵴顶平行的切口，该切口有美观、暴露充分、不损伤重要组织等优点，但这种切口有没有副作用，是否 适合所有病例，即它的适应证、禁忌证是什么，对这一点在教科书及相关文献中，未见有明确的说明。以下结合工作中遇到的情况，收集相类似的病例，随机分组，做前瞻性对比观察，以探讨上颌骨骨折手术切口选择的注意点和适应证。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年2月—2010年10月住院的骨折患者，上颌骨骨折伴有腭部软组织撕裂伤为准入条件，入选病例共23 例，其中男16 例，女7 例，年龄23～56 岁。
1.2 方法
所有入选患者通过随机数字表随机分为水平切口组(10 例)和垂直切口组(13 例)，水平切口组手术切口在口腔前庭唇颊沟处，与牙槽嵴顶平行，是上颌骨骨折常规切口;垂直切口组手术切口改在颧牙槽嵴及尖牙处，垂直于牙槽嵴顶平面，类似于正牙外科的手术切口。
1.3 观察指标
骨折固定术后，观察两组患者颊侧牙龈的缺血变化情况。如牙龈出现发白、发紫、剥脱、切口愈合不良、骨外露，甚至牙槽嵴骨质死骨形成为阳性;不出现上述现象，或术后暂时性牙龈颜色改变，但不出现牙龈糜烂、剥脱、骨面外露者为阴性。
2 结 果
水平切口组6 例出现程度不等的局部软组织糜烂、剥脱以及范围不等的牙槽骨外露，有1 例出现明显的骨坏死。垂直切口组只有3 例出现一过性的牙龈发紫，但均能自行缓解，切口愈合良好。分析上颌骨手术切口对局部血运的影响发现垂直切口组阳性0 例，阴性13 例，水平切口组阳性6 例，阴性4 例。经四格表确切概率法计算，差异有统计学意义(P=0.002)。
3 讨 论
上颌骨骨折切开复位内固定的手术切口，常规选在口内唇颊沟处，与牙槽嵴顶平行的水平切口，虽然有切口隐匿、术野暴露好等特点，但并非是没有副作用的，最早注意到这一问题是因为遇到一例患者，男，32 岁，头面部外伤24 h住院治疗。入院检查后发现：右侧头皮及右面部软组织撕裂伤已缝合，面部肿胀，双眼睑淤血，左面中1/3及下颌骨处均有明显压痛，前牙开合，咬合关系紊乱，左侧软硬腭交界处软组织裂开，硬腭后缘骨外露，触有异动，CT示左侧上下颌骨粉碎性骨折，腭部正中矢状骨折，鼻骨骨折。入院后1 周手术，左颌下区切口固定下颌骨骨折，左上颊沟处切开，见上颌窦前后壁已粉碎，充分对位后，梨状孔缘及颧牙槽嵴、鼻底分别用钛接骨板固定，术后第1天发现左上后颊侧牙龈暗紫色，质脆、弹性差，两周拆线切口未愈合裂开，3 个月后复查时见左上牙槽嵴骨外露，骨面不平，色苍白，有异动，拍片局部牙槽嵴死骨形成。经过分析认为出现这一严重后果，是因为局部缺血造成的，造成局部缺血的原因很可能与损伤严重和手术切口有关。可在现有的文献资料中，并未对这一切口的适应证、禁忌证作出过明确的说明。从本研究中发现：水平切口组中术后除2 例未出现过任何异常外，其余8 例均有不同程度的牙龈缺血改变，其中有2 例牙龈的苍白发紫程度较轻，在术后第2天和第5天得到缓解，拆线时局部伤口愈合好，未见明显的并发症，剩余的6 例均出现程度不等的局部软组织糜烂、剥脱以及范围不等的牙槽骨外露，有1 例出现明显的骨坏死;垂直切口组中只有3 例出现一过性的牙龈发紫，但均能自行缓解，未出现明显的软组织糜烂剥脱，造成骨面外露。在观察中发现，局部缺血情况与腭部软组织损伤情况有明显的关系，腭部正中的骨折及软组织裂伤对血运影响不大，而腭部中线外侧范围较大的撕裂伤影响较大。已有研究表明：牙槽嵴与颌骨的血供不仅来自骨内的离心性血流，同时也获得来自骨周围软组织的向心性血流[1]。颌骨骨折后，离心性的血流将有可能受到影响，而来自周围软组织的向心性血流将起到重要的代偿作用。常规唇颊沟水平切开后，颊侧的软组织血供就被切断，如腭侧软组织有伤，血运已受到影响，牙槽骨三方面的血运被阻断，牙槽骨将会缺血坏死。垂直切口与血管走行平行[2]，且分离范围减小，切口前后软组织与骨的血运未受破坏，牙槽骨有颊侧可靠的血运保证，骨折愈合良好，且切口直接暴露颧牙槽嵴及梨状孔外缘，有利于接骨板的就位固定。 从以上的讨论中可以得出：上颌骨内固定常用的口内前庭水平切口，必须是在确定腭部软组织血运良好的前提下才可以使用，否则会造成牙槽骨及颊舌侧软组织的缺血坏死，给患者造成严重的后遗症，如腭侧软组织血运在创伤中已受到损伤，则应减少切口对颊侧组织血运的影响，垂直切口是一种不错的选择。本组病例数较少，一是因为上颌骨骨折合并有腭部软组织撕裂伤的并不多;二是局部缺血坏死出现的后遗症有的严重程度较大。
【参考文献】
[1]Bell W H，Levy B M.Healing after anterior maxillary osteotomy[J].J Oral Surg，1970，28(10)：728-734.
[2]尤志浩.颌骨粘骨膜血供及在正颌外科中的意义[J].中华口腔医学杂志，1991(1)：33.
