口腔科治疗原发性三叉神经痛的研究进展

　　作者：梁非照1，王俊林2，雷荣昌3　 作者单位：(广西柳州市人民医院口腔科， 广西 柳州　545001)

　　【关键词】 三叉神经痛; 治疗;综述文献

　　原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia， TN)是一种常见病，病因不明，主要表现为面部三叉神经分布区域内的短暂而剧烈的疼痛，严重时面部肌肉出现反射性抽搐，故又称“痛性抽搐”[1]。三叉神经痛II、III支病变者中约80%以“牙痛”为首要症状就诊于口腔科;一些患者因身体状况、心理承受力或经济原因等不愿接受脑血管减压术、伽玛刀等复杂昂贵的治疗，故相当数量的患者选择在口腔医院或综合医院的口腔科接受治疗。本文就目前口腔科治疗TN的研究进展作一综述。

　　1　药物治疗

　　通过口服或局部注射药物，控制疼痛的发作，同时避免手术风险，易于为患者所接受[2]。

　　1.1　口服药物治疗

　　此类治疗药物以抗癫痫药物(anticonvulsant， AC)为主，经常使用的代表药物是卡马西平(carbamazepine)、苯妥英钠(phenytoin)、氯苯氨丁酸(baclofen)等(表1)。表1　治疗三叉神经痛的常用抗癫痫药物

　　在治疗中一般最先使用卡马西平，根据症状逐渐增加剂量，在注意不良反应的同时，决定维持量。当使用卡马西平效果不佳或出现明显的不良反应时，改用或合用氨苯氨丁酸或苯妥英钠。如果仍然达不到理想效果，可合用阿米替林等三环类抗抑郁药物[3]。

　　王能安[4]提出，口服此类药物需注意时间的把握。一般在疼痛发作前半小时以上服用药物方可有效止痛，一旦疼痛发作药物无立即止痛作用，常导致药物剂量不断加大，而效果不佳。因此，建议患者晨醒后服药1次，于午餐前和晚餐前1 h服药各1次，既达到止痛目的，又不影响洗漱、进食及社会活动。

　　抗癫痫药物中，近年来，奥卡西平(oxcarbazepine， OXC)以其疗效明确，不良反应少，而崭露头角。OXC是卡马西平10-酮基结构类似物，其活性代谢产物10,11-二氢-10-羟基卡马西平(10,11-dihydro-10-hydroxycarbamazepine，MHD)可以阻断电压依赖性钠通道，稳定过度兴奋的神经细胞膜、抑制神经反复放电;同时，抑制高电压激活的N型和P型号钙通道，从而抑制剂量依赖性突触后兴奋性谷氨酸能电位纹状体神经元。这两种机制可能均参与了OXC对神经痛的治疗。TN治疗中使用OXC的推荐方法为：起始150 mg/次，每日2次，只要能够耐受，每隔3 d每日增加300 mg，直至疼痛缓解，通常维持剂量在600～1 200 mg/d;当每日总剂量很大时，可以分为3～4次服用。与卡马西平相比，OXC的优势是：治疗更有效，而且耐受良好，在疲劳、头晕、嗜睡、复视、恶心、呕吐、共济失调等方面的不良反应明显低于卡马西平，血药浓度稳定[5]。

　　在2008年世界疼痛大会上，Moriwaki提出，对神经病理性疼痛的药物治疗可分为三步：一步，单用抗癫痫药物或三环类抗抑郁药物;二步，抗癫痫药物与三环类抗抑郁药物联用;三步，抗癫痫药物、三环类抗抑郁药物与阿片药物联用。这种方法也被应用于TN的治疗中[6]。

　　1.2　局部药物治疗

　　局部药物治疗具有不良反应小、与其他药物相互作用少、并发症少等优点。

　　1.2.1　局部药物喷涂

　　通过局部药物喷涂来控制三叉神经痛已经取得了一定进展。Kanai等经临床对照研究指出，应用8%利多卡因喷鼻使90%以上的患者获得了疼痛缓解，有效率与口服卡马西平相近。目前的治疗适用于三叉神经Ⅱ支疼痛患者，其机制是阻滞蝶腭神经节，因为蝶腭神经节既有上颌神经感觉纤维，又有支配小脑上动脉和小脑前下动脉的副交感神经纤维。利多卡因喷鼻不仅引起感觉阻滞，还能引起副交感神经阻滞，进而抑制血管舒张引起的对三叉神经的压迫，从中枢和外周两方面缓解疼痛[7]。徐懿在临床治疗中于患者疼痛局部涂抹辣椒素软膏，每日3～4次，同时在患处安放电极板，进行生物电反馈治疗，每日1次，1个疗程15 d，治疗结束时有效率达92%。治疗机制考虑为辣椒素使感觉神经元脱敏，而生物电脉冲加强致痛介质及有害代谢产物的排出，从而达到镇痛的目的[8]。

　　1.2.2　局麻药物的神经阻滞

　　使用常规浓度的局麻药物进行三叉神经分支阻滞，不会损害正常的感觉且可以长期镇痛，侵袭性小，安全性强。作用机制不明，一般认为是局麻药物在一定时间内阻断了来自神经末稍的触觉刺激，抑制假突触的传递及三叉神经元的易兴奋性，导致神经元自然产生不应期，从而避免疼痛的产生。一般选用0.5%布比卡因，对相应神经区域进行注射2～4 mL，每周1～3次。

　　在多数患者接受治疗的过程中，常规浓度的局麻药效果逐渐减弱。新近的研究表明，使用高浓度的局麻药，可以延长镇痛时间，缓解疼痛。徐咏梅等[3]报道用生理盐水或0.5%布比卡因把地卡因调至2%～4%，进行神经阻滞治疗，将给药量控制在0.15 mL以内，镇痛持续时间达3个月以上，但局部浮肿，感觉障碍，需数周方可恢复。

　　1.2.3　神经破坏药物的神经阻滞

　　使用神经破坏药物注射进行神经阻滞，效果确切，作用时间长，但求定位准确、技术精湛，需密切注意防止并发症的发生。通常使用的药物按作用机制可分为两类。

　　(1)局部作用影响感觉冲动的传入：目前普遍认为，无水乙醇、甘油、亚甲蓝、鱼肝油酸钠等无选择性地破坏有髓鞘和无髓鞘的神经纤维，使髓鞘崩解、神经纤维变性，对有髓鞘神经的破坏更显著，使患者感觉麻木，从而消除三叉神经痛。但在损伤一段时间后，均可观察到不同程度的神经再生现象。另外，甘油和链霉素的高渗性使神经组织脱水而受损，失去了传导功能，神经束膜下方局限区域内的神经组织受损最严重，而近神经干中央处的纤维受损较轻，所以，局部用药后既可以止痛，又不出现完全的感觉丧失[9]。近年来已逐渐开始了辣椒素、秋水仙碱等对三叉神经痛的治疗研究。辣椒素(capsaicin，CAP)是辣椒的主要活性成分，可选择性地作用于初级传入神经中的无髓鞘纤维及小型神经元细胞，改变有髓鞘与无髓鞘纤维比例，减少神经冲动短路的发生，影响痛觉传导;通过耗竭P物质而止痛。CAP可以在不损伤神经正常功能的基础上发挥作用，若能解决初次应用时局部灼痛感的问题，则在实际应用中更具发展前景。秋水仙碱属于生物碱，可破坏轴突微管，阻断轴浆运输，降低神经细胞兴奋性，减少神经细胞数量，从而使痛觉的敏感性显著降低。但目前仅限于动物实验，尚于可靠的临床报道[9,10]。

　　(2)通过轴浆转运发挥作用：此类药物主要为阿霉素。周围神经干注射阿霉素后，可通过“自杀性轴浆运输”至神经元胞体，进入细胞核，通过损伤DNA及产生有害羟自由基两种途径导致神经元变性、凋亡，阻断伤害性冲动的传入，从而使三叉神经痛缓解。

　　1993年，胡永升等受阿霉素可逆行轴浆运输启发，首次采用周围神经干内注射阿霉素治疗ITN，取得了良好的效果。这以后，许多的相关研究得以展开。近年来的研究主要集中在探寻阿霉素的有效浓度以及如何结合局部手术获得更好的效果方面。文献报道的三叉神经痛治疗中使用的阿霉素浓度为0.5%～2%不等，常用剂量为0.5%阿霉素溶液，每患支注射0.2～0.4 mL。研究表明，阿霉素的疗效属于剂量浓度依赖性，较高浓度可发挥较好的破坏作用，但浓度超过3%时，会出现难以溶解和过于黏稠现象，影响注射操作[9,11-15]。常用的注射方法为手术明视下神经干内注射，这样准确性和成功率高。在手术的过程中将阿霉素注射与其他手术方式相结合，也取得了很好的效果[16]。唐西清等[17]在手术中对舌神经和下牙槽神经进行阿霉素注射，将颊神经进行撕脱，术后有效率100%,5年复发率为5.8%。王俊林等[18]在手术中对三叉神经周围支分离后进行阿霉素注射，对神经干周围可疑病变骨腔进行刮治，处理患者30例，术后有效率93.3%。高宇等[19,20]在射频热凝术后从射频针中注入1%阿霉素溶液0.3 mL，治疗患者75例，术后有效率100%,2年复发率12.0%。

　　2　手术治疗

　　口腔科治疗TN的手术方式主要是对三叉神经周围支进行手术处理。

　　2.1　三叉神经周围支切断术/撕脱术

　　该术式是外科治疗三叉神经痛的传统方法。一般多采用眶下神经或颏神经撕脱术[21]。近年来的研究表明，经上颌窦入路或翼颌间隙入路行高位切断术效果可能更好[22] 。李家锋等[23]报道，对12例主要为上颌磨牙区疼痛的患者进行手术，由尖牙窝进入上颌窦后，于上颌窦后顶壁去骨开窗，在翼腭窝内寻及上颌神经，在圆孔外钳夹切断，将外段撕脱，术后有效率100%，术后1年无复发，但术中易大量出血，需填塞止血。杜小铭等[24]选择在眶下孔下方去骨，进入上颌窦后将其上壁的眶下管暴露，将眶内段神经游离后切断撕脱，20名患者术后有效率95%，术后2年随访无复发。孙树平等[25]对16例三叉神经III支疼痛患者进行手术，行翼下颌韧带旁切口，经翼颌间隙分离至下颌孔上，将下牙槽神经、颊神经、舌神经等依次游离撕脱，术后效果确切。三叉神经周围支撕脱/切断术近期止痛效果明显，而且手术操作简单、安全、并发症少，年老体弱者多可耐受，患者易于接受[17]。但术后复发率高。有研究表明，手术中神经及分支分离撕脱不彻底，神经纤维再生联结，是术后复发的重要原因，采用高位及多分支神经切断术，同时结合颌骨痛点的骨腔清除术，可以减少复发[26]。

　　2.2　冷冻治疗

　　将冷冻探针置入三叉神经周围支中，通过低温治疗三叉神经痛。冷冻治疗可致感觉减退，易复发。但是并发症少，感觉减退为可逆性，而且操作简单，复发后可重复治疗。其长期疗效仍需进一步研究[7]。

　　2.3　病变骨腔清除术

　　临床研究发现，有些三叉神经痛的病例可在其上、下颌骨内找到病变性骨腔，这些骨腔多位于拔牙创附近，在临床上可根据“扳击点”或触痛最明显处定位。当彻底刮治这些病变骨腔后，部分病例的疼痛症状明显减轻。目前病变骨腔清除术多作为辅助性手术在临床中应用[27]。

　　口腔科治疗TN的方法主要为药物治疗及手术治疗两种，其特点是创伤小，起效快，费用低廉，患者易于接受。随着研究工作的不断开展，新的药物不断出现，但都有一定的局限性。最佳的治疗药物有赖于对三叉神经痛发病机制研究的进展，从痛觉产生的机制中寻找新的分子靶点，研制新的药物。而手术方法也在不断更新，在选择手术方式时不要千篇一律，而要具体情况，具体分析。对于口腔科医生而言，如何在维持较小损伤的前提下，提高TN的治疗效果及减少复发，仍然需要进一步的深入研究。

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