心尖肥厚型心肌病的诊断分析

　　作者：唐胜惠,蒋翎　　作者单位：广西玉林市第二人民医院心内科，广西 玉林 537000

　　【摘要】目的：探讨心尖肥厚型心肌病(AHCM)辅助检查特点，以探求合理的诊断方法。方法：总结1998年7月～2008年10月住院的27例AHCM患者的心电图、超声心动图、冠状动脉及左心室造影等检查特征。结果：所有患者心电图显示胸导联V3V5R波振幅增高伴T波对称性深倒置;22例AHCM患者通过心脏超声诊断明确，13例通过左心室造影确诊AHCM，无1例合并冠心病。结论：心电图特征性改变是心尖肥厚型心肌病的首要诊断依据，超声心动图是诊断AHCM的主要方法，左心室造影是诊断AHCM的重要方法。

　　【关键词】 心肌疾病,心电描记术,超声心动描记术;左心室造影

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss characters of adjuvant inspection for apical hypertrophic cardiomyopathy (AHCM) and explore reasonable diagnosis method. Methods: Summarized characters of inspections for 27 cases with AHCM from July 1998 to October 2008, including electrocardiography, echocardiography, coronary and left ventriculograpgy and so on. Results: Electrocardiography showed wave amplitude of V3V5 in chest leads increased and was accompanied by symmetry and deeply inverted T wave in all patients. 22 cases were confirmed by echocardiography, 13 by left ventriculography, and no case with coronary heart disease. Conclusion: Characteristic changes of electrocardiography provide primary evidence for diagnosing AHCM. Besides, echocardiography and left ventriculography are important diagnosis methods.

　　[KEY WORDS] Cardiomyopathy; Electrocardiography; Echocardiography; Left ventriculography

　　心尖肥厚型心肌病(apical hypertrophic cardio myopathy，AHCM)属原发性肥厚型心肌病的特殊类型，其肥厚心肌局限于左室乳头肌以下的心尖部，症状不典型，常合并心电图异常[1]，容易误诊、漏诊。近年来随着临床医学的发展，检查手段的日趋完善，对此病的认识亦不断提高，回顾近10年来27例AHCM患者，对其临床资料进行分析，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集1998年7月～2008年10月住院确诊为AHCM的27例患者，男性18例，女性9例;年龄31～54岁，平均(46±16)岁。临床表现：胸闷9例，胸痛6例，心悸7例，气促8例，无自觉症状3例。心尖部吹风样收缩期杂音2～6级4例。有高血压病史10 例，发现时间1～20年，均为轻、中度高血压;8例血脂异常;2例2型糖尿病。均无明显心肌病家族史。

　　1.2 方法

　　均行心电图、超声心动图、X线胸片检查，15例行左心室造影，采用右前斜30度投照体位行左心室造影，高压注射，速度13 mL/s。15例行冠状动脉造影，用Judkin's法，于前后、右前斜、左前斜等多角度左右冠状动脉造影。

　　2 结果

　　2.1 标准12导联心电图检查

　　本组27例均有典型心电图改变，胸前导联V3～V5有巨大倒置T波(>10 mm)，表现为TV4>TV5>TV3倒置(最深达20 mm);10例同时合并肢体导联(Ⅰ、aVL)T波倒置(2～4 mm);R波振幅增高(≥2.5 mV)，最高达5.5 mV，平均4.5 mV，呈RV4>RV5>RV3的规律;ST段(水平或下斜)下移1～3 mm，胸前导联均未见病理性Q波。

　　2.2 二维超声心动图检查

　　本组22例二维超声心动图检查，证实有心尖部心肌肥厚。经胸骨左缘取左心室长轴和心尖部四腔切面测量：左心室舒张末期内径(45.6±5.1) mm，收缩末期内径(27.6±5.8) mm;心尖部厚17～26 mm，平均20.2 mm;左心室游离壁为15.1 mm;心尖部厚度与游离壁厚度之比为(1.8±0.2)[2]。

　　2.3 左心室造影及冠状动脉造影结果

　　左心室造影结果：15例中13例左心室舒张末期形态呈“黑桃”样改变，诊断阳性率为86.7%。15例行冠状动脉造影，只有5例冠状动脉轻度狭窄(狭窄程度≤30%)，其中3例左前降支远端病变，2例右冠状动脉中远端病变。

　　3 讨论

　　AHCM属原发性肥厚型心肌病的特殊类型，约占原发性肥厚型心肌病的2%～3%，男性多于女性。由于AHCM肥厚心肌局限于心尖部，临床表现多无特异性[3]，但大多AHCM患者心电图常有特殊改变，能为临床诊断提供线索：(1)巨负T波。T波对称性倒置，以胸前导联为主。(2)ST段下移。以胸导V3～V5水平下移最常见，多与T波倒置并存。(3)左胸前导联R波增高。RV5>2.5 mV及RV5+SV1>3.5 mV，多数患者出现RV4>RV5>RV3。(4)无异常Q波形成[4]。本文认为临床上有类似心绞痛发作，平均年龄较冠心病患者为轻，心电图显示以胸导联R波振幅增高，尤以RV45为主，同时伴有ST段下移，T波对称性深倒置，应考虑AHCM的诊断。心电图的特征性改变是诊断AHCM的首选依据及冠心病的鉴别方法之一[5]。

　　超声心动图因其无创性及简便易行已成为诊断AHCM的主要方法，AHCM超声心动图的特点是心尖部心肌向心性肥厚，但由于探头位置关系、操作者的技术、经验及认真程度会明显影响诊断结果。左心室造影能全面观察心脏，且左室造影之前进行冠脉造影，可了解冠状动脉是否狭窄。因此，左室造影技术在诊断AHCM中占重要位置。但由于左室造影具有创伤性和一定的风险，因此它是超声心动图诊断AHCM的重要补充[6]。本文27例病例中，15例进行了左心室造影，13例诊断为AHCM，诊断阳性率为86.7%，显示左室造影是诊断AHCM的较好方法。但所有左心室造影病例未发现1例冠状动脉的明显病变，提示左心室造影在AHCM与冠心病的鉴别诊断中具有非常重要的作用，同时提示AHCM患者很少或几乎不合并存在冠心病。冠状动脉造影，将有利于诊断AHCM和(或)是否存在合并冠心病。

　　【参考文献】

　　1 EUGENE B.心脏病学「M」.第5版. 北京：人民卫生出版社，2002.12851288.

　　2 钱蕴秋.临床超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，1991.585.

　　3 周颖玲，李喻辉，陈纪言,等. 肥厚性心肌病心尖肥厚亚型的临床诊断[J].中华心血管病杂志，1998，26(5):359.

　　4 奇志，马士新. 心尖肥厚型心肌病的心电图特点分析「J」.中国临床医学，2002，39(4):638.

　　5 梁莉莉.彩色多普勒超声心动图评价酒精性心肌病患者心脏形态及血流动力学改变[J].实用临床医药杂志,2008,12(13):154156.

　　6 宏武，智光，盖鲁粤,等.左心室造影及冠状动脉造影诊断心尖肥厚型心肌病「J」.中国医学影像杂志，2004，12(4):241243.