重度后牙牙周牙髓联合病变再植夹板固定的临床分析

　　作者：马平生,楚金普,成爱武　　作者单位：450002郑州大学口腔医学院　450004河南省中医药研究院口腔科

　　【摘要】目的：探讨后牙重度牙周牙髓联合病变再植术双侧联冠式夹板固定治疗松动牙齿的方法和治疗效果。方法：选择由牙周炎症引起的牙周牙髓联合病变患者，牙槽骨垂直或角形吸收，牙齿松动>Ⅱ°。在拔除患牙前预先用自凝树脂制作双侧后牙联冠式夹板，长度4～5牙位，在完全凝固前取出夹板并修整，使夹板合面厚度保留1～2mm，修整颊舌侧颈缘位于龈缘的上方，形成树脂夹板联冠。将患牙拔出后体外根管充填，清除牙槽窝病变组织，并于30分钟内重新植入牙槽窝内，双侧联冠夹板固定。结果：共治疗后牙牙周牙髓联合病变患者12例14颗患牙，1个月后拆除固定夹板，患牙全部得以保留，无继发龋及颞颌关节弹响、疼痛等不适，术后1年复查，牙槽骨恢复良好，总有效率为100%。结论：再植术治疗后牙晚期牙周牙髓联合病变是可行的，患牙得以较好的保留;双侧牙周夹板是固定松动患牙的有效方法，该固定方法效果好，简便易行。

　　【关键词】 后牙 再植术 双侧夹板 固定

　　Summary Objective:To explore efficacy of the bilateral periodontal splint after the posterior teeth replantation to severe periodontal endodontic disease.Methods:inclusion criteria:The patients of severe periodontal endodontic disease,whose alveolar bone was absorbed vertically or obliquely，and tooth mobility>Ⅱ°.Before extracting ill teeth,pre-productiing bilateral periodontal splint with self-curing resin,the posterior teeth column connected crown type splint(length of 4～5 teeth),which was repaired before completely solidifing.The ill teeth were extracted,root canal filled,and replanted into alveolar fossa in 30min.bilateral periodontal splint were carried out.Results:all of cureing posterior teeth periodontal endodontic disease adds to 14 teeth of 12 patients,demolishing stabilization splint,all ill teeth being remained,No secondary caries and Temporomandibular joint snapping,pain and other discomfort occur,Reviewing good recovery of alveolar bone after one year,the total effective rate was 100%.Conclusion:methods of replantation of teeth for curing severe periodontal endodontic disease is feasible,teeth can be retained better，Bilateral periodontal splint for fixing loose teeth is an effective and easy way.

　　Key words Posterior teeth;Replantation;Bilateral periodontal splint;fix

　　牙周牙髓联合病变病晚期牙周组织破坏明显，牙槽骨成垂直吸收或角形吸收，牙齿松动，临床治疗比较复杂。资料显示，大部分由牙周而引起的牙周牙髓联合病变在治疗后都成功地保留了患牙，松动度减少或恢复正常，能咀嚼一般食物，但仍有23%左右患者牙周症状及牙齿松动度无变化或加重，治疗失败者多为松动Ⅱ°以上患牙[1～5]。我们针对牙体牙髓联合病变晚期牙槽骨呈垂直吸收、松动Ⅱ°以上、根尖周围严重病变者，尝试了牙体再植术等综合治疗的方法，患牙全部得到很好的保留，牙周附着良好。

　　资料与方法

　　2004～2010年收治临床松动Ⅱ°以上重度牙周牙髓联合病变，患牙无龋齿，牙周袋探针深度至少有一个位点达6mm以上，X线片显示牙槽骨垂直或斜形吸收12例14颗患牙，其中下颌第二磨牙松动Ⅲ°3颗，下颌第一磨牙松动Ⅲ°2颗，上颌第二磨牙松动Ⅱ°5颗;上颌第一磨牙松动Ⅱ°4颗。其中男8例，女4例，年龄40～59岁，患者均为后磨牙，临床检查牙齿无龋坏。

　　治疗方法：治疗前经过口腔卫生宣教，牙周基础治疗，1～2周后与患者签定治疗同意书。①后牙联冠式夹板的制作：在患牙再植术前预先用自凝树脂制作双侧牙列后牙联冠式夹板，打磨夹板使合面保留1～2mm厚度，唇、颊，舌面1mm厚度夹板，修整颈缘位于龈缘的上方，勿刺激龈缘，长度3～5个牙位，形成树脂夹板联冠，试戴合适。②牙体、牙槽窝预备：术前口腔内常规开髓根管预备，避免体外开髓污染患牙根部。术区常规口内消毒，铺无菌孔巾，局麻下拔出松动的患牙，避免牙周膜及牙龈受损。将患牙置于含有庆大霉素的生理盐水中，拔牙窝置无菌纱布压迫止血并保护创面，然后将拔出的牙齿体外根管预备、根管充填或根管加压充填，使根管糊剂从根尖孔或副根管、侧枝根管溢出后，再用牙胶尖充填根管。最后进行体外根面平整术，并于拔牙创内充分刮除病变的肉芽组织及上皮组织，清洗拔牙创口。③患牙的植入与固定：将30分钟内处理的患牙重新植入拔牙创完全复位，使患牙无早接触，调玻璃离子材料置于后牙预制夹板联冠内戴入牙列固定患牙，调合，祛除多余的材料。对侧采用同样的方法操作，使夹板合面略高于患侧牙列约0.5mm，患侧无合接触。术后静点抗生素抗炎治疗7天，保持口腔卫生，同时用甲硝唑含漱液和生理盐水饭后交替含漱，每日3～4次，术后40天拆除固定。④再植术后的维护治疗：牙再植术后1年内宣教患者如何控制菌斑，定期复查。1个月内每周复诊1次，1个月后每2周复诊1次，3个月后每月复诊1次，半年后2个月复查1次，1年后治疗结束。复诊时检查牙周有无感染，局部可涂碘甘油或派丽奥软膏。

　　疗效评定标准：术后1年随访，临床及X线片检查判定疗效。①显效：自觉症状消失，咀嚼功能良好，牙齿无松动，牙周袋消失，牙周无炎症。X线牙片中显示根尖区阴影消失或明显缩小，无根吸收。②有效：自觉症状消失，具有一定咀嚼功能，牙齿无松动<Ⅱ°牙周袋≤3mm，牙周无炎症。X线牙片中显示根尖阴影缩小，无根吸收。③无效：自觉症状无改变，不能咀嚼，牙松动度以上，牙周袋消失，牙周无炎症。X线牙片中显示根尖阴影无改变或扩大，根吸收明显。

　　结 果

　　所治疗的14颗患牙经过2年临床观察，有效率100%，患牙均得以保留。治疗后牙齿松动明显减轻或不松动，牙龈不出血，牙齿无龋坏，X线示牙根无吸收，均取得了很好疗效。治疗过程中夹板无断裂，双侧颞颌关节无疼痛、弹响等不适。见图1、2。

　　讨 论

　　术前根管治疗：研究结果显示，牙周牙髓联合病变的治疗，磨牙的疗效不及前磨牙，前磨牙不及前牙[6]。这主要是因为磨牙为多根牙，根管变异大，容易遗漏根管或根管预备不完善、操作不便等治疗不利因素，使部分感染牙髓不易彻底清除，遗留感染病灶，使牙周病阴影长期不能完全消除，使牙周病加重，甚至最后导致患牙被拔除。对牙周牙髓联合病变的治疗，由牙髓病变引起的牙周牙髓联合病变症状较轻者，仅通过根管治疗就可以取得满意的治疗效果;由牙周病变引起的牙周牙髓联合病变，严密完善的根管治疗是本病治疗成功的关键[5]，治疗上必须按照治疗程序先进行根管治疗、牙周治疗等综合治疗，彻底消除感染灶及根面毒素异物才能达到比较好的治疗效果。本组病例均采取体外严密的根管充填或体外加压根管充填术、根面平整等综合治疗方法。根管充填在直视下进行防止超填或欠填，加压充填可防止遗漏副根管与侧枝根管，这样就能够彻底的封闭根管系统去除病灶，最大限度地保留患牙。

　　拔牙窝的彻底清创牙体再植术：重度牙周病患牙，对于牙槽骨垂直吸收类型，不伴有牙髓病变，可通过翻瓣刮治、引导组织再生术祛除牙周病变组织后，骨缺损区植入具有引导骨再生性能的人工骨，使患牙得到保存[7～8]。但是晚期牙周牙髓联合病变不仅伴有牙髓、根尖病变，而且牙槽骨呈垂直吸收、有较深的牙周袋、牙齿松动Ⅱ°以上，根尖部位的阴影由于受牙槽骨高度的影响，通过翻瓣根面平整也很难去除根尖部位的病变牙骨质及炎性肉芽组织，使牙周组织仍处于感染状态。其中根尖部位遗留的炎性肉芽组织含有大量牙周致病菌和毒素，所以牙周翻瓣、引导组织再生对晚期牙周牙髓联合病变难以奏效。笔者对重度牙周牙髓病患牙进行彻底清创牙槽窝，祛除根尖牙周部位炎性病变和进入牙周的牙龈上皮组织及松软感染的牙槽骨面形成新鲜骨创面，牙周膜与正常骨组织面之间紧密接触，使牙周膜的血供丰富，从而使牙周膜得到最大限度的保留。拔出患牙后又可在直视下进行体外根面平整，能更彻底有效地祛除附着紧密的龈下结石、感染的牙骨质及其附着的毒素，避免了后牙翻瓣手术视野窄、操作困难的缺点。通过临床观察，对14颗患牙进行再植术治疗，患牙均得到保留，牙周附着良好。

　　牙龈上皮和炎性感染物进入牙周，是引起牙根内外吸收进而导致牙松动脱落的主要因素[9]。牙周牙髓联合病变患牙拔除后，牙槽窝属于感染性创面，其中含有大量牙周致病菌和毒素，所以急性炎症期不宜即刻牙再植，待患牙基础治疗以后炎症完全消退，彻底清创牙槽窝再行牙再植术。由于牙拔除后牙周膜在30分钟即开始水肿变性，逐渐加重;还有研究证实，只要保存方法得当，牙离体后2小时，牙周膜活性并不受明显影响[10～11]，因此体外根管充填、根面平整、拔牙窝的预备操作有足够的时间完成，故所植入的牙齿1年后未发现牙根的吸收的现象，这也可能与彻底消除牙槽窝的炎症和缩短再植治疗操作时间有关。

　　稳固的夹板固定：再植牙与牙槽窝发生愈合的过程中，良好的固位和防止咬合创伤是成功的重要条件[12]，这和我们的临床观察也是一致的。前期牙周炎症的控制、基础治疗、根管治疗和后期夹板初期稳固的固定是牙周牙髓联合病变患牙再植成功的前提。传统的固定方法通常采用的是线结扎、钢丝结扎、钢丝复合树脂混合结扎、金属铸造夹板等方法，但这些方法均存在不同程度的问题，难以得出确切一致的结论;并且夹板传力作用的大小与牙齿及夹板材料的刚度及两者之间的密合程度有关[13～14]。这些固定方法临床多用于前牙的固定，由于后牙咬合力量大，特别是后牙游离端牙齿的夹板固定，传统的夹板固定方法效果更差，难以获得稳定的固定。采用双侧后牙夹板固定，不仅可以避免继发性咬合创伤，导致牙周组织的进一步破坏，而且不采用调合的方法就可避免再植牙齿的合接触，还能获得良好的稳定固定，有利于牙周组织的恢复。该方法操作方便，固定可靠，垫高度不超过2mm，通过临床观察无颞颌关节不适等症状，固定4～6周拆除，患者自觉良好，牙齿松动度明显减轻，取得了很好的固定治疗效果。

　　总之，重度牙周牙髓联合病变是复杂的牙周病类型，采用牙体再植术后双侧夹板固定的治疗方法取得了很好的治疗效果，并且牙槽骨再生良好。其中牙周基础治疗、严密的封闭根管系统是治疗牙体牙髓联合病变的前提;彻底祛除牙槽窝根尖周围病变，稳定的夹板固定，防止咬合创伤是重度牙体牙髓联合病变再植术综合治疗成功的关键;牙周维护治疗——预防牙周再次感染是重度牙周牙髓联合病变再植术治疗成功的可靠保障。但远期是否会引起牙根的吸收以及牙周愈合的机制，还有待于进一步观察与研究。

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