在口腔内进行咬重建的体会
发表时间：2011-07-06 浏览次数：492次
作者：车道闯
【关键词】 口腔
【摘要】患者牙齿磨耗过重，咬垂直距离过低，牙齿间隔缺失，无咬接触，或缺牙多，虽然有对牙，但咬垂直距离过低，这类患者，都失去了正常生理咬关系，在修复中，怎样确定正确的咬关系是修复成功与失败的关键因素之一，过去对这类患者像总义齿那样，采用息止间隙减去2～4mm，为垂直距离的办法确定正中位。然而这种方法存在如下缺点：(1)息止位不稳定(有的患者不能自我控制);(2)测量软组织间的距离精确度差;(3)取蜡记录时咬肌肉用力，皮肤收缩，鼻底点、颏点易移位;(4)取蜡记录时，口内的蜡记录影响观察口内咬关系、间距离，作牙间隙、正中线等情况;(5)由于蜡记录充满口腔，影响患者正常的自我感觉，易于造成错。为此笔者从1998年开始至今，对20例这类患者采用在口内建的方法，取正中记录，取得了准确、易行、更符合生理咬的临床效果，随访观察至今，咀嚼、发音功能良好，面容自然，无1例出现颞关节功能紊乱并发症。具体操作方法，通过个例报告如下。
1 病例资料
1.1 病史 患者，女，62岁。牙齿冷热酸甜刺激疼，无自发痛，不能咬硬食物，不能吃酸甜水果，食物嵌塞严重，饭后必剔牙，颞关节区无不适。
检查：
8～4 4～8
8～4 4～8磨耗Ⅲ°，牙体面有锐利的边缘嵴，可透见髓角，牙冠短，正常邻接关系破坏，探敏感，松动(-)、叩(-)，牙周袋3～4mm，上颌3-3、下颌3-3深复，上前牙舌隆突被磨平，下前牙切端耗Ⅲ°松动(-)、叩(-)，面下1/3较短，全景X线片，
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6541 1356龋坏Ⅰ° -Ⅲ°，牙根无病变，牙槽骨吸收小于牙根的1/3。
诊断：(1)牙齿重度磨耗。(2)
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6541 1356邻面龋Ⅰ° -Ⅲ°。(3)牙本质过敏。
1.2 治疗方案 (1)常规治疗龋齿。(2)铸造烤瓷冠修复牙体，恢复正常咬关系和邻接关系。
1.3 临床修复操作步骤
1.3.1 局麻下制备牙体 和铸造烤瓷冠桥修复一样，常规制备牙体，不同点是面只磨除尖锐的尖边缘嵴，近髓处不磨或少磨面，以确保牙髓不受伤，保留牙体的龈高度，有利于修复体的固位。取印模，灌制超硬石石膏模型。
1.3.2 取正中记录
1.3.2.1 初建 按常规先测垂直距离X;选择有对牙的下牙，如45，用调制成粘稠糊状有粘接力的磷酸锌水汀，堆粘在面上，塑形高至6～7mm，在水门汀完全硬固前，在正中位，慢慢咬至前牙牙间隙至4mm，后牙牙间隙不少于3mm。在此位置再设垂直距离X’，至此，等待水门汀凝固。
1.3.2.2 终定 让患者在放松、自然的状态下，反复作正中、前伸、侧方运动，检查：(1)正中是否稳定;(2)在正中位，上下前牙间隙是否达到4mm+;(3)在侧方位、前伸位间隙达到3～5mm;(4)覆覆盖关系是否正常或接近正常;(5)X与X’是否相等接近;(6)颞下颌关节区有否不适;(7)面下1/3、面中1/3、面上1/3是否协调。以上指征都达到修复的要求后，立即取正蜡记录。
1.3.3 转移关系 修正蜡记录，把石膏模型对准正中蜡记录，固定，送义齿加工厂制作。
2 讨论
从1998至今，同类患者可随访者20例，都未发现颞关节症状，在咀嚼、发音、美容诸方面都取得了较为满意的效果。
在临床修复治疗中，确定正确的垂直距离，留有适当的作牙间隙，对于制作义齿十分重要，由于缺牙过多，牙齿磨耗过重，咬垂直距离过低，失去了正常的生理咬关系后，相继可产生一系列的并发症，为此抬高咬关系，恢复正常的垂直距离，留有足够的作牙间隙，成为医生的重要任务。然而这些要求在架上无法操作，只有在口内，在患者放松自如的情况下操作，根据垂直距离、作牙间隙，面下、中1/3的协调性、患者的感受各项生理指标综合判定，方可取得较为满意的效果。其中正中位，抬高咬，是准确操作的关键。患者在放松自如不受外界因素的干扰下，最容易做到正中咬，经过反复试验，确定正中位后，确定抬高高度，以能作义齿为准，以烤瓷为例，前牙牙间隙4mm+,后牙间隙3～4mm即可。当确定抬高高度后，再查前伸侧方的平衡性与面中1/3的协调性，颞颌关节区的舒适、咀嚼运动的自如性。一切都达到要求后，再取蜡记录，确定正中关系。操作中在留有作牙间隙的情况下，千万不要过多抬高咬关系，防止造成患者的各种并发症。
在口内行重建最好有对牙齿，如果没有，寻找有对牙的余留相近两牙之间加一块咬蜡，创建咬关系，再初建，终定，也是可用的。
此法适用于活动修复、固定修复。此法对后牙磨耗过重，面近髓垂直距离过低，又要求做烤瓷冠桥修复的患者特别适用。因为抬高咬恢复垂直距离，后牙面可不磨，或少磨，对保存牙髓，保存牙齿的龈高度、增加冠的固位力大有裨益。
作者单位： 570125 海南海口，海南口腔医院
