口腔颌面部组织瓣移植术后血循环障碍的观察与护理

　　作者：何杏芳 周志欢 黄秋雨 廖贵清

　　【摘 要】：口腔颌面部因癌肿切除后造成的组织缺损多用组织瓣修复，使软硬组织缺损恢复外形及生理功能。由于口腔特定的环境，术后易发生呼吸道梗阻，组织瓣坏死等并发症。因此，对组织瓣移植修复口腔颌面部缺损术后的患者，除做好一般护理外，还需加强组织瓣的观察，患者体位的保持、口腔护理以及气管切开护理等。当组织瓣出现血循环障碍时，护理工作者应懂得如何去判断以及做出相应的处理，以便及时抢救组织瓣。本文通过总结105例患者的术后护理经验，提出了血循环障碍预防、观察及处理要点。

　　【关键字】：口腔颌面部 组织缺损 修复重建 组织瓣 血循环障碍 护理

　　口腔癌在全世界是居第六位的常见肿瘤，可发生于舌、颊、颌骨、牙周组织任何部位。对于中晚期癌症患者，往往需行颌面部组织大部分切除或全切除。近年来，各种组织瓣修复口腔颌面部缺损的技术不断提高，使颌面部软硬组织缺损更好地恢复外形及生理功能，大大提高了患者的生存质量。组织瓣移植修复手术难度大，创伤严重，因此术后护理显得格外重要。而术后组织瓣的护理更是重中之重，术后早期出现血运循环障碍，若抢救及时，组织瓣仍有存活机会，此时，组织瓣的护理更显重要。

　　1. 临床资料

　　回顾总结2007年7月～2009年7月，我院开展口腔颌面部组织瓣移植手术105例，男87例，女18例，带蒂组织瓣69例，血管化游离移植 36例。发生血运循环障碍者11例。其中静脉回流障碍者9例，动脉血运障碍者2例，经积治疗后，成活者9例。

　　2 护 理 2.1 组织瓣血运循环障碍前的护理 2.1.1 生命体征的护理 组织瓣移植术后患者应予心电监测及低流量吸氧，了解患者术中出血情况及术后实验室检查结果，评估有无血容量不足问题，若血容量不足，可影响组织瓣的血液供应，应及时补液或输血。

　　2.1.2 体位的保持 组织瓣移植术后患者需卧床3～5天，严禁向术侧卧位睡眠，以防吻合的血管受压或扭曲。头部制动，若血管蒂较长时，头部不能太偏向患侧，以防血管蒂受压;而蒂较短时，头部不可太偏向健侧，以免血管蒂受牵拉。除头部外，身体其它部位可活动，应鼓励患者多运动臀部，并在不影响组织瓣血运的情况下更换体位，以防褥疮的发生。转身时应头颈身成一字型，以免血管扭曲。

　　2.1.1.3 口腔护理 做好口腔护理是防止组织瓣感染的重要环节之一。每天可用洗必泰棉球行口腔护理2次，必要时可增加次数。此类患者术后因口腔部分缺失，口腔原有的功能减弱或丧失，患者不能自行有效地清除痰液，常有较多痰液滞留口内，尤其有吸烟史的患者术后痰液明显增多，应及时清除口内痰液。口内痰液较多时，可用负压吸引器吸出，吸痰时动作应轻柔，避免接触组织瓣部位，以免影响组织瓣血运;痰液较少时，可用棉签或棉球清除，减少刺激组织瓣的次数。

　　2.1.1.4 生活护理 注意个人卫生清洁，保持床褥的清洁整齐，防止褥疮的发生;术后麻醉患者体温较低，且移植物的血液循环对寒冷的刺激非常敏感[1]，应注意保暖，室温保持在25?C～28?C，湿度保持在50%～60%。提供舒适安静的环境，控制陪人，保持空气清新，隔天用过氧乙酸蒸熏消毒病室一次。 2.1.1.4 气管切开护理 气管切开患者，术后做好气管的护理，防止肺部感染。每隔6h消毒内管一次，必要时随时消毒。及时吸出痰液，吸痰时注意无菌操作。可每日雾化吸入2～4次，每隔1～2 h向气管内滴入无菌气管滴液一次，以稀释粘稠的分泌物，防止干燥结痂，堵塞套管。切勿使患者的衣领或棉被被角盖住管口;套管周围的纱布垫，应当每日更换2次，如被痰液污染，需随时更换。同时注意观察局部有无出血、皮下气肿等并发症的发生。拔管前堵管24 h～48h，注意观察患者呼吸情况，如无呼吸困难可拔管。

　　2.1.2 术后组织瓣观察及护理

　　组织瓣血管危象一般发生在术后72 h内，特别是前24 h。术后24 h内每半小时观察记录一次，24 h后，每一小时观察记录一次，72 h之后则每4 h观察一次。手术当天值班护士要在手术医生指导下，了解手术过程、组织瓣位置，在充足的光源下充分暴露，观察组织瓣全貌，同时询问手术医生需注意的地方，做好交接班工作。一般术后1～2天内组织瓣的色泽较原位皮肤稍浅，且稍肿胀，以后逐渐恢复正常，用棉签轻压组织瓣，压后组织瓣在2秒钟内颜色恢复正常，用7号针头扎组织瓣，组织瓣立刻涌出鲜红血为正常。

　　2.1.3 用药观察及护理

　　术后伤口若感染可致组织瓣坏死，因此常规应用抗生素预防感染。移植组织瓣患者术后常规使用丹参[2]、低分子右旋糖酐[3]等扩血管药物，防止血栓形成，同时严禁使用止血药。此外，常规使用地塞米松可减轻组织瓣缺血-再灌注损伤引起的全身损伤性反应[4]。术后应用镇痛泵镇痛，可缓解患者的疼痛。

　　2.1.4 饮食的护理

　　患者一般术后8h开始留置胃管，经管进食高蛋白，高热量，高维生素食物，如牛奶、肉汤、粥水、果汁等等，胃管停留时间一般为10～14d，视伤口愈合情况而定。留置胃管后患者常感胃部不适，可经管注入保护胃黏膜及中和胃酸的药物，减轻胃部不适。

　　2.1.5 心理护理

　　术后患者因伤口疼痛，强迫体位，以及无法与人有效沟通，易出现烦躁、抵抗等情绪，护理人员术前应告知患者术后将暂时无法说话，堵管后既可恢复，同时备好纸与笔，不识字者术前与其约定各种手势的含义，或者备图画本子，让患者指出自己想要表达的内容。术后患者需绝对卧床，生活无法自理，常出现歉疚，自卑心理，应安慰鼓励患者。2.2 组织瓣血运循环障碍后的护理

　　2.2.1 组织瓣的观察

　　组织瓣出现静脉危象的表现是先在组织瓣上出现散在瘀斑，颜色逐渐加深，后融合成片状紫斑，最后全部组织瓣成紫黑色，并出现明显肿胀，失去弹性，质地变硬，针刺出血试验有暗红色血液溢出，提示静脉吻合口附近血栓形成，说明静脉回流障碍，可判断为组织瓣静脉危象。若组织瓣色泽苍白，张力低，出现皱褶，毛细血管充盈时间延长(>2s)或反应消失，组织瓣温度降低，针刺组织瓣无新鲜血液流出或流出十分缓慢[5] ，说明动脉痉挛或栓塞，可能存在动脉危象。根据临床观察，在发生血管危象的病人中，静脉危象发生时间要比动脉危象早，且静脉危象的发生率高于动脉危象，是目前导致游离组织瓣移植失败的最常见的并发症[6]。

　　2.2.2 血运循环障碍组织瓣的护理

　　组织瓣轻度瘀斑，无明显扩散现象，可暂时予病情观察，及时对症处理，如纠正体位，使用扩血管药物等。1例患者术后5天，因转向术侧卧位致组织瓣淤紫，纠正体位后恢复正常。若瘀斑不断扩散，颜色加深，应立即送手术室行探查手术，清除血栓后重新吻合血管。8例患者因及时行探查手术，清除血栓后，组织瓣得以保留。若血液栓塞严重，应去除组织瓣或转瓣。1例患者行前臂组织瓣发生静脉危象，重新行胸大肌瓣后组织瓣成活。发生动脉危象者，组织瓣一般难以抢救成活。

　　2.2.3氦-氖激光理疗

　　氦-氖激光通过扩张血管,促进组织瓣血液循环[7]。对葡萄球菌有抑菌和杀菌作用,增强组织瓣抗感染能力[8]。同时刺激上皮再生,促进组织修复和创口愈合[9] ,对促进组织瓣创基与创缘愈合,促进受植床毛细血管长入组织瓣和再血管化加快尤为有利。行探查术后的组织瓣，一般予氦-氖激光理疗。理疗时组织瓣在口内较难完全暴露，可用棉签或口镜牵拉嘴角，使组织瓣充分暴露。激光会对眼睛有刺激作用，理疗时应用物品遮盖眼睛，同时告知家属不要长时间盯着。激光理疗每天两次，每次十五分钟。

　　2.2.4 心理护理

　　患者及家属多担心组织瓣成活情况，出现焦虑、恐惧心理，部分患者及家属甚至怀疑术者的技术。护理工作者应耐心回答患者及家属的问题，解释血管吻合手术是一项精细手术，组织瓣成活与否除与医生的操作技术有关外，还与患者自身条件以及外部条件有关，争取患者及家属的配合，共同努力挽回组织瓣。

　　3 总 结

　　移植组织瓣成活，是一个多因素共同作用的过程。除与医生的操作技术和患者自身条件有关外，也与护理人员的组织瓣观察以及护理有着重要关系。组织瓣观察的目的就是尽早发现组织瓣血障碍，争取抢救时间。而组织瓣护理得当，可有效预防感染，减少血运障碍发生的概率。

　　参考文献

　　1. 夏丽杰，袁国庆，刘瑜.280组织瓣瓣移植修复面部软组织缺损的护理体会.黑龙江医学，2004，28(10):40-42

　　2. 杨大平，夏双印，陈光义.丹参预防岛组织瓣瓣缺血再灌流损伤的实验研究.中华整形烧伤外科杂志，1992，8(3)：101-103

　　3. 桂平，张兵，黄宇文等.胸大肌肌皮瓣修复口腔癌根治术后组织缺损.现代医院，2009，8(9)：40-41

　　4.曹景敏，鲁开化，王慧.地塞米松减组织瓣瓣缺血-再灌注损伤所引起的全身损伤性反应.中国美容医学，2004，13(1)：82-81

　　5. 陈德松，周肇平，顾玉东，等.组织瓣血供与存活及质量的关系[J].上海口腔医学，1991，14(2)：92-94

　　6.赵云富，姜晓钟，刘渊等.前臂桡侧游组织瓣瓣修复口腔颌面软组织缺损的体会---附92例报告[J].口腔医学纵横，2000，16(3)：200-202.

　　7.张鸣生,刘锡磷,李叶扬等. 超短波对大组织瓣瓣存活的影响. 中华理疗杂志,1990 ，13(2):68

　　8. 朱平. 激光的生物效应. 中国激光医学杂志,1993，2(1):61

　　9.　Mester E. Biomedical effects of laser application. Laser Surg Med , 1985 ，5 :31