北京大学口腔医院医疗质量检查存在问题分析

　　作者：梁红元 石燕如

　　AN ANALYZE OF MEDICAL QUALITY EXAMINATION PROBLEMS OF PEKING UNIVERSITY SCHOOL OF STOMATOLOGY

　　Liang Hongyuan Shi Yanru

　　【摘要】 目的 通过对我院2006-2008年医疗质量检查结果的分析，了解我院医疗质量管理中存在的问题，提出改进措施。方法 回顾性分析2006-2008年医疗质量检查资料，内容包括门急诊医师病案书写情况、临床操作情况、住院病案的书写情况、医疗处方及X线片的质量等，系统了解我院医疗质量情况。结果 近几年我院门急诊病案、住院病案的甲级病案率基本保持在95%以上，处方合格率在95%以上，X线片甲级率多维持在在60%以上，门急诊医师临床操作较规范，但有些共性问题未能及时解决。结论 我院在医疗质量管理中，有些问题仍然存在，未能得到及时解决，需采取措施着手改进,使我院的医疗质量有进一步的提高。

　　【关键字】口腔医疗

【Abstract】 Objective According to analyzing the results of medical quality examination from 2006 to 2008, to understand the problems of medical quality management, and take relative measures. Methods Restrospectively analyze the materials of medical quality examination from 2006-2008,including outpatient medical records writing, clinical practices, patient medical records, medical prescription, and X-ray film quality etc, to understand systematically the medical quality in my hospital. Results Class A medical record rate of outpatient medical records and patient medical records remains ≥95%，the pass rate of prescription remains ≥95%, Class A rate of x-ray film quality mostly remain ≥95%, the clinical patients practise standardly, but some problems still remain, and be solved on time. Conclusion In the medical quality management, some problems still remain, so some measures are urgently needed to improve the medical quality in my hospital.

　　【Key words】 Medical quality management Medical records management Medical service

　　【Author′ address】 Peking university school of stomatology, Beijing, 100081

　　医疗质量管理是保证和提高医疗质量的根本措施，是医院管理工作的核心，也是权衡一个医院综合管理水平的重要标志。2009年卫生部加强了医疗服务准入管理，完善服务规范和标准，逐步建立医疗质量管理和控制体系，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全。为此，针对我院医疗质量管理在以往历次医疗质量检查中发现的问题，提出有效的改进措施，以提高我院医疗质量管理。

　　1. 方法

　　2006年-2008年我院医疗质量管理委员会定期对我院的基础医疗质量进行检查，检查内容包括门急诊医师病案书写情况、临床操作情况、住院病案的书写情况、医保病人医疗处方及X线片的质量等。回顾性地分析历次检查中资料，发现存在的问题。

　　2.结果

　　2.1 门、急诊病案检查情况分析

　　表1 2006-2008年北京大学口腔医院门、急诊甲级病案率统计

　　从表1中可以发现，我院门、急诊甲级病案率维持在一个较高水平，甲级病案率最高为98.3%(2007年第一季度和2008年下半年)，最低为94.4%(2007年第一季度)。检查中，发现门、急诊病案病历在填写过程中存在内容记录不完整、不及时、不准确等问题，主要表现在以下几个方面：①病历首页未填、缺项(填写不全);②现病史、既往史、药敏史缺如、无X线片相关记录;③检查和诊断用语不规范或诊断依据不足;④个别病历字迹书写潦草，难以辨认等;⑤小病历转大病历时未写大病案;⑥学生病历无指导老师签字。这些问题在一定程度上影响了门、急诊病案的书写质量。

　　2.2 住院病案检查情况

　　表2 2006-2008年北京大学口腔医院病案检查分析表

　　在历次住院病案检查中存在如下几个共性问题：

　　2.2.1 出院病案

　　病案首页缺项较多，英文诊断名称不规范，上级医师签字不及时(病历首页、手术病程和术后病程)，首次病程记录未在规定的时限完成且老师签字不及时，上级医师术前查房病历记录简单，大中型手术术前病例讨论未很好落实，术前同意书、麻醉科医师术前术后查看病人无记录、术后病程记录主刀医师签字不及时，病历存在涂改现象。

　　2.2.2 24小时入院病案

　　①门诊病案未书写、住院病案首页有缺项、手术同意书缺无病人签字和日期;②学生门诊病历多处涂改;③住院病案首页缺诊断资料，无指导老师签字。

　　2.2.3 在院手术病案

　　在院手术病案由于抽查的病案数较少，未发现具体问题。

　　2.3 门、急诊临床操作

　　检查中绝大多数医师均能规范操作，但也有个别问题存在，主要表现在个别医生临床检查不全面、操作欠规范、治疗设计不规范、判读X线片能力欠缺。部分医护人员无菌观念差、病历书写潦草、病案以及门诊小病历书写不规范、专业检查表无医师签字等，研究生无带教老师指导，重要操作步骤要领掌握欠缺。

　　2.4 医疗处方及X线片

　　2.4.1 处方检查情况

　　表3 2006-2008年北京大学口腔医院医保处方分析

　　从表3中可以发现，除2007年第二季度合格率较低(79.5%)，其余历次检查处方合格率都维持在90%以上。医疗处方存在问题：①处方医师未盖章;②药品规格书写不正确;③药名书写错误;④药品名称简化，未按要求书写药品通用名称并注明剂型;⑤处方修改处没有医师签字及注明日期;⑥超过7日常用量的处方未注明原因;⑦未在处方单空白处划一斜线以示处方完毕。

　　2.4.2 X线片检查情况

　　表4 2006-2008年北京大学口腔医院X线片检查分析

　　主要存在问题：①数字图像比例失真，特别是小儿牙片和关节片;②大片存在污染现象(主要来自于临床);③投照角度、曝光条件、体位及图像后处理不符合相关要求;④未摘除患者佩戴的金属饰品;⑤技术员投照技术有待提高。

　　讨论

　　在历次检查中发现我院的门急诊医师病案书写情况、住院病案的书写情况、临床操作情况、医保病人医疗处方及X线片的质量等维持在较高水准。均达到了《医院分级管理办法》中规定的住院病案甲级率≥90%， X光摄片甲级片率≥40%的要求[1]，但也存在一定得问题，如病历和医疗表单存在漏项、涂改、医师签字不及时，带教老师临床指导不到位，签字不及时现象，部分医师无菌操作观念较差。为了提高本院的医疗质量，针对上文中存在的问题，笔者提出以下几条建议：

　　1、各级医师要加强工作责任心，客观、真实、认真书写病历及医疗表单

　　病历和医疗处方、医疗表单等医疗文件作为证明医疗活动事实、真相的客观依据，具有客观真实性、不可替代性、无法弥补性和行为关系性的特点。内容记录不及时、不完整、字迹模糊不清的病历和有涂改的病历是不合格的病历，是医疗纠纷的隐患，更不能作为法律依据。于丹丹等[2]分析了医疗纠纷案例中病案书写存在的问题，主要为病案书写字迹潦草、难以辨认、书写不准确，病历记录简单或不全，缺少必要的处置建议，患者既往史问诊不详细，病史记录简单，病程记录缺陷，记录不及时、不规范等。这就要求各级医师加强工作责任心，倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风、学习和执行各项规章制度和医疗常规，不断加强专业技术的学习与实践、真正具备履行岗位职责的水平和能力、强调加强职业道德修养，这样才能为提高医疗质量、防范医疗纠纷的发生提供根本的保证。为此，我院定期在医疗质量检查中抽取一定数量的病历和医疗处方等医疗表单，及时发现问题，并以简报形式向全院公布。此外，每个月要求各科室病案指控人员(科秘书担当)抽取一定数量的病历进行检查，检查结果以表单的形式上报医务处。

　　2、带教老师加强临床指导，尽可能避免和降低医疗风险，减少医疗纠纷

　　我院作为教学医院，每年都有大量的进修生、研究生进入临床科室在带教老师的指导下进行临床实践。在检查中发现，存在住院病历无指导老师签字、签字不及时，研究生实践操作无带教老师指导现象。而卫生部、教育部相关文件规定：“医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件”[3]。强调了带教老师的重要作用，才尽可能的避免和降低医疗风险，减少医疗纠纷。

　　3、医务人员要加强无菌操作意识，防止医院感染的发生

　　口腔科医院感染一直是医学界关注的问题，每年都有相当比例的口腔病人在诊疗过程中交叉感染而导致传染病的传播[4]。检查中发现有部分医师诊治过程中进行飞沫传播操作时不戴护目镜，病人后不洗手，防交叉感染医师淡薄等，从而人为的医院感染的传播。为此口腔科医师应严格按照《消毒技术规范》和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求诊治病人，尽可能的防止医院感染的发生。

　　4、基础医疗质量管理必须建立长效机制，使质量管理形成制度，常抓不懈

　　基础医疗质量的提高是以落实各项医疗规章制度为基础的，三级查房、术前讨论、疑难病例讨论、知情同意等核心医疗制度是否得到严格落实，手术操作、合理用药等诊疗措施是否规范到位，这些贯穿于临床医疗工作始终的医疗规章制度落实情况全部应该在病历中得到体现，加强病历书写的管理是落实医疗规章制度的有效手段。虽然我院医务处每年都要择期组织检查并及时反馈检查结果，但并没有引起部分医师足够的重视，导致病案错项、漏项。因此要把核心制度融入到日常质量检查中，量化到科室和个人的质量考评中，用严格的管理来规范各临床科室的质量行为。对病历书写规范、医院感染控制等重点环节要抓好落实。基础医疗质量管理必须建立长效机制，使质量管理形成制度，常抓不懈。特别强调首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范和管理制度、交接班制度的落实。要发挥医疗质量管理委员会的指导作用，发挥医务处的职能科室作用，创造性地开展质量管理工作，采取切实可行的办法，如定期考评、定期质量分析等，通过长效和常态质量管理提高管理层的管理效率和管理水平。

　　参考文献

　　[1] 中华人民共和国卫生部.《医院分级管理办法》,1989-11-29.

　　[2] 于丹丹.医疗纠纷案例中的病案书写问题.中国病案，2010, 1(3): 14-15.

　　[3] 中华人民共和国卫生部，中华人民共和国教育部.《医学教育临床实践管理暂行规定》,2008-8-18.

　　[4] 方厂云，罗春芳，彭解英.如何有效控制口腔科医院感染.中华医院管理杂志，2001，2(10)：103-104.